35号作品双侧输尿管上段结石

作者

叶铿

导师

诸靖宇

编辑

宋伟

审校

王亚民

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院叶铿作者带来的《双侧输尿管上段结石》。

引言

双侧输尿管结石常表现为急性肾功能损伤，伴有或不伴有尿量减少，如单纯行体外碎石，效果差，且需多次，对肾功能及肾损伤较大，不适合单独选择ESWL治疗。开放手术，损伤大，术后恢复慢。首选微创手术治疗，常规情况下一期手术目的解除输尿管梗阻，缓解肾积水，保护肾功能，待病情稳定后二期处理结石，具体手术方案需根据病情情况决定是否分期处理结石，若病人条件允许，可一期处理结石，减少病人手术带来的痛苦。

病历介绍

患者，男，47岁，工人。

因“右腰部疼痛2天”于-01-12入院。。

现病史：患者2天前渐出现右腰部疼痛，呈持续性胀痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，当时未诊治。昨晚来我院急诊就诊，行彩超检查示“1.右肾多发结石2.双侧输尿管上段结石伴双侧肾盂积水”。今为诊治入院。

既往体健，3年前因“尿路结石”在区五院行“体外碎石”，具体不详，否认“高血压、糖尿病”疾病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史

个人史:出生于杭州余杭，长期居住在本地，初中文化程度，否认疫区居住史，否认放射物、毒物接触史，吸烟每日20支/30年，每日饮白酒ml，否认特殊嗜好，否认不洁性交史，否认冶游史。

体温:36.6℃脉搏:66次/分呼吸:18次/分血压:/87mmHg

神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率66次/分，心律齐，心音中等，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

辅助检查：

肾功能:肌酐.0μmol/L

血常规:白细胞7.2*10^9/L；中性粒细胞%62.4%；红细胞4.05*10^12/L；血红蛋白g/L；超敏C–反应蛋白16.38mg/L

尿常规:白细胞46.4个/ul

凝血常规＋D-二聚体：无殊

入院查CT（.1.12）：右肾多发结石双侧输尿管上段结石伴双侧肾盂积水肝脏多发低密度灶

临床决策分析

患者入院后诊断：1、双侧输尿管上段结石伴肾盂积水；2、右肾多发结石；3、肾功能不全，可选择方案：1、经尿道双侧输尿管支架置入术，二期行输尿管软镜钬激光碎石术；2、输尿管探查术，若可探及结石，行输尿管钬激光碎石术，告知患者两种方案风险及相关并发症，患者考虑到自身经济原因，要求选择第2种方案。

诊治经过

患者入院后急诊行双侧输尿管钬激光碎石术，术中见右侧输尿管内距右输尿管开口约20厘米处发现1枚约1.0×0.8cm结石，驻石区肉芽组织增生，左侧输尿管内距左输尿管开口约18厘米处发现1枚约2.0×1.5cm结石，驻石区肉芽组织增生较重，用钬激光（2.0J×15.0Hz）逐步击碎结石，双侧输尿管内均可见大量炎性絮状物，后用取石钳分次将较大结石碎片钳出至膀胱内。

.2.2拔除双侧D-J管。

后于.11.6消化科门诊查腹部B超提示：肝囊肿；双肾结石（左肾较大0.78cm，右肾较大0.98cm）；双肾盂积水（左肾3.71cm，右肾1.52cm）；胆、胰、脾未见明显异常。

腹部CT（.11.6）

.11.8行双侧输尿管镜下输尿管结石钬激光碎石术，术中距左输尿管开口约15厘米处发现输尿管膜状封闭狭窄，予钬激光击穿封闭处后发现1枚约0.6×0.8cm结石，驻石区输尿管腔粘膜肉芽增生，包裹结石，用钬激光（2.0J×15.0Hz）逐步击碎结石，留置双J管。距右输尿管开口约15厘米处发现1枚约0.8×1.2cm结石，驻石区输尿管腔粘膜充血水肿，用钬激光（2.0J×15.0Hz）逐步击碎结石，术后留置双J管。

术后复查CT：.11.11

术后复查CT：.11.11

经验体会

输尿管上段结石经输尿管镜钬激光碎石术，术后需复查腹部CT观察术后结石残留情况，因输尿管上段结石位置特殊，离肾脏位置较近，且输尿管上段积水导致输尿管扩张，往往术中部分结石容易导致逃逸，故术后若复查结石残留较大较多，必须行软镜进一步清理残石，保护肾功能。

双侧输尿管结石患者常常结石存在时间较长，未予定期复查结石生长情况，发生病情变化时突发结石梗阻严重，伴急性肾功能损害，若不及时处理，则进一步可能导致感染，甚至危及生命，且术后需注意定期复查肾功能及肾积水，切记不要以为结石处理完后不会再次出现结石再发或输尿管梗阻。

术中若发现输尿管息肉或者狭窄患者，需相对延长留置输尿管支架时间，避免输尿管狭窄发生导致肾功能损害，拔除输尿管支架后定期复查肾功能及肾积水情况

作者介绍

叶铿男年出生，杭州余杭人

宁波大学医学院本科毕业

泌尿外科主治医师

工作单位：医院余杭院区

专业特长：擅长输尿管镜及泌尿道感染诊治

导师介绍

诸靖宇，主任医师，

医院党委委员、泌尿外科主任

浙江中医药大学、安徽医科大学硕士生导师

浙江省性学会常务理事

浙江省医学会男科学分会常委

浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会常务委员

杭州市医学会男科学分会主任委员

杭州市泌尿微创诊疗中心主任

杭州市泌尿系结石微创诊疗中心主任

杭州市泌尿外科学分会副主任委员

国际盆底疾病协会理事

浙江省医学会、杭州市医学会鉴定专家组成员。

导师推荐

双侧输尿管结石常表现为急性肾功能损伤，不及时处理可造成肾衰竭。本病例为双侧输尿管结石，且结石负荷较大，术者急诊行双侧输尿管钬激光碎石术，一期解决患者的双侧输尿管梗阻问题，保护肾功能，二期软镜取净所有结石，效果满意，减少病人多次手术带来的痛苦。

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