号作品左侧反复输尿管镜治疗并发长段

作者

毕文浩

导师

蒋立城

编辑

明少雄

审校

吴荣华

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，解放军医院淄博院区毕文浩作者带来的《左侧反复输尿管镜治疗并发长段输尿管狭窄》。

引言

输尿管腔内微创碎石技术已得到广泛应用,但术后输尿管狭窄的并发症不容忽视,部分患者可进一步引发肾积水、肾功能减退甚至肾脏萎缩。

虽然已有很多关于患者行输尿管镜碎石后导致输尿管狭窄的报道，但像本例患者狭窄之重，长度之长临床较为少见。

病例介绍

患者男性，44岁。

主因“左侧腰部胀痛2月余”入院。

既往因左肾结石、左医院先后行1次输尿管硬镜碎石和4次输尿管软镜碎石。

查体：左肾区叩痛，左输尿管走形区无明显压痛；耻骨上膀胱区无压痛。

实验室检查：

Rh阴性

尿液常规：亚硝酸盐阴性，尿WBC2+，WBC计数.4/ul。

血液常规、凝血五项、尿细菌培养均未见阳性指标；

尿脱落细胞学未见恶性肿瘤细胞。

尿液分析

尿脱落细胞学检查

泌尿系彩超

肾动态显像+GFR测定

CTU

医院CT报告考虑：符合左侧输尿管腹段、盆段及壁内段肿瘤CT表现，左肾积水，左输尿管腹段结石。

医院复阅CT考虑：左输尿管中下段交界处结石，左肾及输尿管积水，左肾盂及输尿管壁增厚，左侧输尿管下段壁明显增厚且明显强化，部分管腔显示不清，考虑炎症。

诊断：

左输尿管狭窄；

左肾积水；

左输尿管结石；

泌尿系感染；

临床决策分析

患者左肾积水较重，输尿管上段扩张明显，考虑输尿管狭窄较重甚至闭锁，未放置双J管引流；

给予行左侧经皮肾穿刺造瘘术，改善左肾功能；

尿常规提示炎症较重给予抗感染治疗。

因输尿管狭窄段较长，决定行腹腔镜输尿管狭窄段切除+输尿管膀胱瓣吻合术。

临床决策分析

治疗经过

1、抗感染（1周）

2、经皮肾造瘘引流

3、手术治疗（输尿管狭窄段切除+输尿管膀胱瓣吻合术）

手术照片

术中见输尿管平脐处增粗变硬，与周围粘连严重，遂改开放。将其游离至膀胱入口处离断，见管壁增厚、管腔狭窄，切取狭窄的输尿管送检示：输尿管粘膜急慢性炎症伴重度水肿。遂将增粗变硬的输尿管切除，将膀胱游离后上拉固定于左侧腰大肌上，膀胱卷瓣后与输尿管吻合。

术后情况

术后情况

经验体会

输尿管镜钬激光碎石术为治疗输尿管结石的重要方法,但术中亦存在损伤输尿管造成其狭窄、闭锁的可能性,故术后应及时进行有关检查以早期发现。针对性采取狭窄段切除端-端吻合术或扩张置管术等措施,可促进患者恢复,改善其生活质量。

输尿管成功修复重建有赖于了解病因，明确狭窄位置、长度及严重程度，完善术前准备，结合术者自身经验，制定个体化的手术方案。

对于输尿管狭窄病人都需要哪些术前评估？

①尿常规：明确有无泌尿系感染；

②静脉肾盂造影/CTU：明确狭窄的长度和程度；

③肾动态显像：了解分肾功能。

目前输尿管狭窄治疗的手术方式有哪些？

①输尿管支架扩张术；

②球囊扩张术；

③输尿管端端吻合术；

④输尿管膀胱再植术；

⑤膀胱瓣输尿管成形术；

⑥输尿管－输尿管端侧吻合术；

⑦肾下降固定术；

⑧自体肾移植手术；

⑨肠代输尿管术。

对于此病例的思考有哪些？

病因是什么：反复的输尿管镜操作

术前要做哪些评估：尿常规提示感染给予抗感染治疗；CT及CTU提示：肾重度积水给予行肾穿刺造瘘术；输尿管末端闭锁术前决定行腹腔镜输尿管狭窄段切除+输尿管膀胱瓣吻合术。

术中仍需要根据实际情况选择合适的术式。

作者介绍

毕文浩

毕文浩解放军医院淄博院区山东赛区

泌尿外科主治医师

年毕业于广州医科大学，获外科学硕士学位

导师介绍

蒋立城

蒋立城解放军医院淄博院区泌尿外科主任，学科带头人，主任医师，医学博士。潍坊医学院硕士研究生导师，中医院人才培养计划特聘导师，中国泌尿系结石联盟全国委员。从事泌尿外科工作20余年，在泌尿系结石及泌尿系肿瘤的微创治疗方面具有较高造诣，主研国家自然科学基金课题1项，发表中华级论文20余篇，SCI论文3篇。

导师推荐

由解放军医院淄博院区泌尿外科团队提供的《左侧反复输尿管镜治疗并发长段输尿管狭窄》从输尿管镜钬激光碎石并发症治疗的角度分享多次输尿管镜治疗后发生的严重狭窄以及如何治疗。目前有很多患者行输尿管镜碎石后导致输尿管狭窄的报道，但像本例患者，狭窄之重，长度之长，临床较为少见。由此我们必须认识到，微创不等于无创，多次输尿管镜仍可引起严重的狭窄并发症。本例患者通过彻底切除狭窄段，用膀胱瓣代替输尿管的方法最大程度的降低输尿管再狭窄风险，提高手术成功率。希望本例患者能为大家在以后工作中遇到类似情况提供参考。特向组委会推荐。

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