妇科手术知情同意书的制作及其医疗纠纷事故的防范
妇科肿瘤诊治中心经腹手术知情同意书
根据卫生部发布的年9月1日实施的《病历书写规范》（试行）第24条规定，手术知情同意书的内容应包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。手术知情同意书的制作必须规范、严肃、认真、符合法律要求。我们的手术知情同意书是按照《医疗告知与医患纠纷防范实用指南》要求制作的，力求完整、全面、细致，基本能够涵盖妇科经腹手术可能发生的风险。也可能有遗漏，仍需不断地补充、完善、修改。另外1、本手术知情同意书相当于妇科手术风险词典（模版），不可以全盘复制，必须根据所做手术不同的术式，不同的手术风险，制作出符合实际情况的手术知情同意书。另外2、本手术知情同意书是经腹手术的知情同意书，还可根据本手术知情同意书的模版制作各种类型的手术知情同意书，如腹腔镜手术知情同意书，经阴道手术知情同意书，宫腔镜手术知情同意术等。
锦州医院
妇科经腹手术知情同意书
患者姓名性别年龄手术日期年月日
术前诊断：
拟施手术
名称：
手术名称：
手术适应症：
手术禁忌证：麻醉方式：
一、病情、诊断和治疗方案
本人医院治疗。入院后，经治医生对我的病史进行了详细的询问，对我的身体进行了全面的检查，并作了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室专家也进行了会诊。经治医生告知我，目前对我的病症考虑如下的诊断。
对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我做了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑接受手术治疗方案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症
在我明确表示接受该手术方案之前，医生已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其它风险都已经向我做了告知，本人对医生告知内容已经清楚并理解。我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：
1、麻醉意外（详见麻醉协议书）
2、术中出血过多甚至休克，必要时需输血，不排除输血反应或因输血感染传染病。
3、术中副损伤：包括肠管、膀胱、输尿管、尿道、血管、神经；虽经修补，仍有漏道形成或功能障碍的可能性。尤其是子宫广泛切除或经阴道手术后，有时需较长时间留置导尿，容易发生泌尿系统感染、尿潴留、排尿困难、甚至需长时间留置导尿，增加痛苦。
4、根据手术情况可能需放置盆腹腔引流管，拔除后，可能窦道形成，必要时需切除窦道缝合修补。
5、术后盆腹腔重度感染、败血症、甚至弥漫性血管内凝血、多脏器损害而危及生命。
6、术后盆腹腔粘连，肠梗阻、肠麻痹，保守治疗无效需二次手术治疗。
7、术后盆腹腔包裹积液形成，保守治疗无效需二次手术治疗。
8、术后盆腔疼痛，性生活困难，性生活痛，性生活质量下降。
9、术后切口液化、感染、裂开、切口疝形成、剥离面渗出血，血肿形成保守治疗无效需二次缝合或手术治疗。
10、卵巢瘤剥除后保留的皮质、子宫肌瘤剥除后保留的子宫、子宫次全切除后保留的宫颈，均有再发肿瘤的可能性。
11、术后不孕。
12、子宫肌瘤剥除术后原有的月经过多或月经不规律可能有所改善也可能与原来一样。如有生育要求，需两年后再孕，再孕有子宫破裂的可能性。
13、肿瘤切除后术中冰冻病理证实为恶性有时需扩大手术范围，或术后病理证实为恶性，需二次开腹扩大手术范围。
14、肿瘤因粘连严重或广泛转移，手术切不净或仅能取病理标本而关腹。
15、恶性肿瘤或伴有转移，术后需补充放疗或放化疗同时进行。
16、盆腔淋巴结清除后，双下肢严重肿胀、功能障碍。神经损伤后肢体皮肤麻木甚至功能障碍。
17、淋巴结清除后，淋巴囊肿形成必要时超声引导下穿刺抽液，有时会合并感染，必要时需切开引流或手术切除囊肿。
18、外阴广泛切除后，疤痕形成，阴道口狭窄，性生活困难、性生活痛。
19、腹股沟淋巴结清除术后，双下肢水肿，严重时活动障碍。
20、术中脂肪或其他部位栓子脱落栓塞重要器官或术后静脉炎、血栓形成，栓子脱落栓塞重要器官而危及生命。
21、子宫内膜异位症囊肿、包裹积液囊肿剥除术后很易复发，有时需再次手术。
22、术中、术后心脑血管意外，甚至猝死。
23、子宫切除术后，引起卵巢早衰；卵巢肿瘤尤其是双侧卵巢肿瘤剥除术后，可能引起卵巢早衰，甚至闭经，或引起更年期表现以及残留卵巢综合症。
24、子宫锥切术后，可能发生宫颈机能不全，如有生育要求，需在妊娠14—16周行宫颈环扎术。
25、因手术刺激引起精神或神经方面的症状有时需要心理医生进一步治疗。
26、营养并发症营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻。
27、脑并发症脑血管意外。
28、呼系统并发症肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸。
29、心脏并发症心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。
30、水电解质平衡紊乱。
31、诱发原有疾病恶化。
32、因病灶或患者健康原因终止手术。
33、特殊交待事项：
以上相关条款第均已被医患双方确认。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾还可能危及生命。
三、术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险意外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医生，在预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意，不同意授权医师即时处置。
四、授权特定医师实施手术
我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本。勾画选择的内容是医师向我告知的真实内容。
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生的治疗，按规定缴纳一切费用。
最后本人明确表示同意，不同意做此手术。
患者签字（实施保护性医疗措施或患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明）：
患者家属（法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签字：
（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）
年月日
告知医师签字：
推荐文章
热点文章
