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廖利民1丛惠伶1徐智慧2李恩惠2翁志梁3江海红3刘犇4黄啸4夏术阶5文伟5吴娟1施国伟6王洋6李培军7余洋7方祖军8郑捷8田野9尚浩东9李汉忠10黄钟明10周利群11肖云翔11张耀光12王建龙12张小东13张鹏13王东文14张旭辉14谢克基15王斌15马潞林16田晓军16陈立军17董金凯17
作者单位
1中国康复医院泌尿外科首都医科大学康复医学院，北京
2医院泌尿外科，杭州
3温州医院泌尿外科，温州
4浙江大医院泌尿外科，杭州
5医院泌尿外科
6医院泌尿外科
7医院泌尿外科，西宁
8医院泌尿外科，上海
9首都医科医院泌尿外科，北京
10中国医医院泌尿外科，北京
11医院泌尿外科
12医院泌尿外科
13首都医科医院泌尿外科，北京
14医院泌尿外科，太原
15医院泌尿外科，广州
16医院泌尿外科
17医院第五医学中心泌尿外科，北京
引用本刊
廖利民，丛惠伶，徐智慧，等.国产A型肉毒毒素治疗膀胱过度活动症的有效性和安全性：多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究[J].中华泌尿外科杂志，，42（6）：-.
DOI:10./cma.j.cn-0520-.
(临床试验注册：美国临床试验数据库，NCT)
摘要目的
探讨国产A型肉毒毒素(BTX-A)U注射剂量治疗膀胱过度活动症(OAB)的疗效和安全性。
方法
年4月至年12月对17医院的OAB患者进行试验。本研究分为核心试验阶段和扩展试验阶段。核心试验阶段采用前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的试验方法进行研究。纳入标准：年龄18～75岁；口服抗胆碱能药物疗效不满意或不耐受；可自主排尿的患者。排除标准：过敏体质；严重的心、肾、肝脏疾病；6个月内接受过任何BTX制剂治疗；伴泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤；糖尿病；有出血倾向者。按2∶1的比例将OAB患者分为试验组和安慰剂对照组。试验组将U的国产BTX-A用10ml生理盐水复溶，于膀胱镜下分20个点注射入逼尿肌，注射位点分布于膀胱底部(5点)、膀胱三角区(3点)、两侧壁(各5点)及顶部(2点)，避开膀胱颈，注射深度为黏膜下肌层。对照组同法注射不含注射用BTX-A的安慰剂。比较两组治疗前与治疗后2、6、12周的每24小时平均排尿次数、平均每日尿急次数和评分、平均每日尿失禁次数、平均每次排尿量、膀胱过度活动症症状评分（OABSS）及生活质量评分变化情况。主要疗效指标为第6周随访时排尿次数较基线的变化情况。次要疗效指标为2、12周两组每24小时平均排尿次数较基线的变化情况，以及2、6、12周两组患者OABSS和生活质量评分、平均每日尿急次数和评分、平均每日尿失禁次数、平均每次排尿量较基线的变化情况。治疗后12周记录不良事件。扩展试验阶段纳入标准：①受试者自愿接受BTX-A治疗；②第12周评估时，排尿日记显示每24小时排尿次数较基线下降＜50%。进入扩展试验阶段两组患者在“第12周访视”时均注射1次U的国产BTX-A，然后随访12周,随访指标同核心试验阶段。
结果
本研究共纳入例，试验组例，对照组72例。试验组和对照组的年龄[(47.75±14.20)岁与(46.39±15.55)岁]、性别(男/女：25/例与10/61例)、病程[0.51（0.08，1.89）年与0.60（0.18，2.23）年]比较差异无统计学意义(P＞0.05)。核心试验阶段，试验组和对照组注射后6周的每24小时平均排尿次数较基线下降值分别为2.40（0.70，4.60）次和0.70（-1.00，3.30）次，数据变化率分别为(16±22)%和(8±25)%，组间差异均有统计学意义(P=0.，P=0.)；两组注射前后数据差异均有统计学意义(P＜0.，P=0.)。注射后2、12周的每24小时平均排尿次数较基线下降值，试验组分别为2.00（0.00，4.00）次和3.30（0.60，5.03）次，对照组分别为1.00（-1.00，3.00）次和1.70（-1.45，3.85）次，组间差异有统计学意义(P=0.，P=0.)。试验组和对照组注射后2、6、12周的平均每日尿急次数较基线变化值分别为2.00（0.00，4.30）次和2.40（0.30，5.00）次、3.00（0.30，5.70）次和0.70（-1.30，2.70）次、0.70（-1.30，3.00）次和1.35（-1.15，3.50）次，组间差异均有统计学意义(P=0.，P=0.，P=0.)。试验组和对照组注射后6周的OABSS较基线下降值分别为1.00（0.00，4.00）分和0.50（-1.00，2.00）分，组间差异有统计学意义(P=0.)。试验组和对照组分别有47例和34例进入扩展试验阶段，分别有40例和28例完成扩展试验。试验组和对照组12、14、18、24周的平均每次排尿量较基线变化值分别为-16.60（-41.60，-0.60）ml和-6.40（-22.40，13.30）ml、（-35.67±54.41）ml和（-1.76±48.69）ml、（-36.14±41.51）ml和（-9.28±44.59）ml、（-35.85±43.35）ml和（-10.41±40.29）ml，组间差异有统计学意义(P=0.，P=0.，P=0.，P=0.)。其他指标两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。不良反应包括残余尿量增加(试验组27例，对照组3例)、排尿困难(试验组21例，对照组6例)、尿路感染(试验组19例，对照组6例)、膀胱颈梗阻(试验组3例)、血尿(试验组3例，对照组1例)、丙氨酸氨基转移酶升高(试验组3例)等。除核心试验阶段两组的残余尿量增加例数差异有统计学意义(P＜0.05)外，其他不良反应两组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。核心试验阶段，试验组和对照组分别有27例和3例残余尿量增加，其中仅试验组1例残余尿量＞ml，所有患者残余尿量随注射后时间延长而改善或消失。
结论
膀胱壁注射国产BTX-A可减少OAB患者每24小时平均排尿次数、降低平均每日尿急次数、降低OABSS、增加平均每次排尿量，不良反应少。
膀胱过度活动症(overactivitybladder，OAB)是一种以尿急为特征的症候群，常伴尿频和夜尿症状，伴或不伴急迫性尿失禁[1]。我国40岁以上人群OAB的患病率为11.3%～23.9%，其中男性为10.9%～21.4%，女性为11.8%～26.4%[2-3]。临床上常用抗胆碱能药物/β3受体激动剂来治疗OAB，但此类药物对部分患者无效，有认知障碍的老年患者(患病率高达20.8%)[4]也无法口服药物治疗，且存在口干、便秘、影响认知功能、消化不良、眩晕和心动过速等不良反应，降低了患者长期口服药物的依从性。保守治疗无效的难治性OAB患者可行A型肉毒毒素(botulinumtoxinA，BTX-A)膀胱壁注射治疗。年Stoehrer等[5]首次会议报告了膀胱壁注射BTX-A治疗神经源性OAB的初步结果，患者治疗后的最大逼尿肌压力、膀胱顺应性、膀胱容量等得到改善，抗胆碱能药物的用量减少，尿失禁症状改善。目前，欧美国家的OAB治疗指南均将BTX-A膀胱壁注射作为治疗难治性OAB的二线治疗方法，证据等级为LE1、A级推荐[6]。美国食品和药物监督管理局(FoodAndDrugAdministration，FDA)批准A型肉毒毒素(onabotulinumtoxinA，OTA)用于治疗神经源性和难治性OAB，但我国尚未批准BTX-A治疗OAB的适应证。年4月至年12月全国17医院组织开展了多中心临床试验，以评价国产BTX-A治疗OAB的有效性和安全性。
对象与方法一、纳入标准和排除标准
1.纳入标准：①年龄18～75岁，性别不限；②受试者签署书面知情同意书；③无明显原因出现尿频、尿急、夜尿，或急迫性尿失禁等症状，或因神经系统疾病导致的尿频、尿急、夜尿，或急迫性尿失禁症状(需保持自主排尿)；④入组前3d排尿日记显示平均每24小时排尿次数≥8次；⑤服用抗胆碱能药物疗效不满意或者不耐受者；⑥研究期间不服用抗胆碱能药物者，需在筛选期前停药≥7d；研究期间继续服用抗胆碱能药物者，需保持用量用法不变至完成试验。
2.排除标准：①存在排尿困难、残余尿量＞50ml的自主排尿者；②需要留置尿管或间歇导尿排空膀胱者；③孕妇、哺乳期妇女、研究期间计划受孕的育龄妇女；④已知对研究药物及其成份过敏者，或过敏体质者；⑤伴有临床不稳定的严重心血管疾病；⑥肾功能不全；⑦肝脏疾病者；⑧酗酒或药物滥用者；⑨入组前1个月内参加其他药物临床试验；⑩入组前6个月接受过任何BTX制剂治疗者；?泌尿系感染患者；?伴膀胱结石、输尿管结石或尿道结石者；?膀胱癌或前列腺癌患者；?伴糖尿病；?近1周内使用过氨基糖苷类抗生素或神经肌肉接点功能药物者；?任何可能在使用BTX-A时风险升高的医疗情况；?有出血倾向者；?1周内使用过抗凝制剂者；?其他。
二、研究方法
1.本研究共分两个阶段：①核心试验阶段，包括1周筛选期、12周双盲治疗期；②扩展试验阶段，进行12周开放治疗。核心试验阶段采用多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究方法，以安慰剂为对照。采用动态随机的方差最小化法，考虑不同OAB作为影响因素(特发性和神经源性)，应用DAS电子化中央随机系统(DASforIWRS)分配随机号和配发药物。核心试验阶段给每例患者均提供2瓶药物，使用1瓶药物，剩余1瓶药物作为备用。试验组为2瓶国产注射用BTX-A，U/瓶；对照组为2瓶不含注射用BTX-A的辅料（明胶、蔗糖、右旋糖苷等）。两组药物外观及标签均完全相同，均使用10ml生理盐水复溶，保证试验组药物浓度为5U/0.5ml。
核心试验阶段完成后，根据受试者个人意愿和每24小时排尿次数较基线的变化情况决定是否进入扩展试验阶段，纳入标准：①受试者自愿继续接受BTX-A治疗；②第12周排尿日记显示每24小时排尿次数较基线下降＜50%。两组进入扩展试验阶段的患者在“第12周访视”时均使用U国产BTX-A膀胱壁注射1次，然后继续随访12周。
本研究方案经参与研究的17家医院伦理委员会批准，组长单位伦理批号：()N()。
2.手术方法：患者取截石位，静脉全麻或局麻后，膀胱镜经尿道置入膀胱腔，经膀胱镜侧口置入专用注射针，将注射溶液均匀注射于膀胱壁黏膜下。共注射20点，注射位点分布于膀胱底部(5点)、膀胱三角区(3点)、两侧壁(各5点)及顶部(2点)，避开膀胱颈，注射深度为黏膜下肌层，深入肌肉约2mm，避免穿透膀胱壁，注射位点间相距1cm左右，每个位点注射0.5ml(试验组含5UBTX-A)。注射完毕，检查无活动性出血，退出膀胱镜。术后予抗炎治疗及留置尿管1～2d。
3.疗效指标：主要疗效指标为注射后6周(访视前3d)的每24小时平均排尿次数与基线期相比的变化值。次要疗效指标为注射后2、12、14、18、24周的每24小时平均排尿次数、平均每日尿急次数及评分、平均每日尿失禁次数、平均每次排尿量、膀胱过度活动症症状评分(overactivebladdersymptomscore，OABSS)和生活质量(qualityoflife，QOL)评分相较基线的变化值。安全性指标包括查体(包含体温)、血压、脉搏、心电图、残余尿量，以及血尿常规、血生化、尿妊娠、尿培养及药敏试验、空腹血糖等实验室检查结果，记录和评价所有不良事件事件。
4.严重不良事件(seriousadverseevent，SAE)定义：指临床试验过程中发生的需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。备注以下情况可不作为SAE上报：①因进行试验用药物注射而需安排入院治疗的(伴随疾病加重入院治疗除外)；②在筛选前已计划进行的择期住院(侵入性手术除外)。
三、统计学方法
采用SAS8.2统计软件处理数据。计量资料符合正态分布的用Mean±SD表示，非正态分布的采用M（Q1，Q3）表示。治疗后各客观和主观疗效指标与基线值的比较采用t检验/Wilcoxon秩和检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果一、一般资料
本研究最终实际入组例(试验组例，对照组72例)，医院17例，医院41例，温州医院41例，浙江大医院29例，医院22例，医院12例，医院10例，医院9例，首都医科医院7例，中国医医院6例，医院5例，医院4例，首都医科医院4例，医院4例，医院3例，医院1例，医院第五医学中心1例。进入全分析集(fullanalysisset，FAS)例(试验组例，对照组71例)，进入符合方案分析集(per-protocolset，PPS)例(试验组例，对照组63例)。患者分布流程图见图1，以FAS集进行数据统计分析。两组的基线数据比较差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。
二、主要疗效指标
注射后6周，试验组和对照组的每24小时平均排尿次数较基线下降值分别为2.40（0.70，4.60）次和0.70（-1.00，3.30）次，变化率分别为(16±22)%和(8±25)%，组间比较差异均有统计学意义(P=0.，P=0.)；两组注射前后数据比较差异均有统计学意义(P＜0.和P=0.)。试验组较基线的变化幅度优于对照组(图2)。
三、次要疗效指标
注射后2、12周的每24小时平均排尿次数较基线下降值分别为试验组2.00(0.00，4.00）次和3.30（0.60，5.03）次，对照组1.00（-1.00，3.00）次和1.70（-1.45，3.85）次，组间比较差异均有统计学意义(P=0.和P=0.)；14、18、24周数据，试验组分别为2.70（1.60，5.60）次、4.00（2.10，6.35）次、3.70（1.40，5.70）次，对照组分别为1.70(-0.65，4.45)次、2.70（1.00，4.60）次、2.85（0.85，5.05）次，组间比较差异均无统计学意义(P=0.，P=0.，P=0.)。
注射后6周，两组的OABSS较基线下降值比较差异有统计学意义(P=0.)，其他各随访点的差异均无统计学意义(表2)。
注射后2、6、12周，两组的平均每日尿急次数较基线下降值差异均有统计学意义(P=0.，P=0.，P=0.)，其他各随访点的差异均无统计学意义(表2)。
注射后12、14、18、24周，两组的平均每次排尿量较基线增加值差异均有统计学意义(P=0.，P=0.，P=0.，P=0.)，2、6周的差异无统计学意义(P=0.，P=0.，表2)。
注射后各随访时间点，两组的平均每日尿失禁次数较基线变化值和QOL评分较基线变化值差异均无统计学意义(表2)。
四、安全性评价
本研究共例进入安全性数据集(safetyset，SS)。核心试验阶段，试验组例(75.35%)发生例次不良事件，对照组52例(73.24%)发生95例次不良事件；试验组6例(4.23%)发生6例次SAE(5例次导致住院，1例次延长住院时间)，对照组2例(2.82%)发生2例次SAE(1例次导致住院，1例次因注射后过敏而紧急揭盲并进行治疗)，组间差异无统计学意义(P=1.)。本研究未发生死亡事件。
与研究药物有关的不良事件见表3，两组的残余尿量增加差异有统计学意义(P=0.)，其他不良事件比较差异均无统计学意义。核心试验阶段，试验组残余尿量增加的27例中，残余尿量≤ml者13例(48.15%)，＞ml且≤ml者10例(37.04%)，＞ml且≤ml者3例(11.11%)，＞ml者1例(3.70%)；对照组3例残余尿量均≤ml。扩展试验阶段，残余尿量增加的11例中，残余尿量≤ml者7例(63.60%)，＞ml且≤ml者4例(36.40%)。仅1例因尿潴留予留置导尿治疗，其他患者口服药物或不需治疗，残余尿量随时间延长而改善或消失。
讨论BTX-A是由革兰阳性厌氧芽孢梭菌属肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种嗜神经毒素，无论是横纹肌还是平滑肌，BTX-A的作用机制都是通过裂解胆碱能神经末梢突触前膜内突触小体相关蛋白来阻滞外周乙酰胆碱释放。目前认为BTX-A治疗OAB的机制可能有以下几方面[7]：①BTX-A的重链有受体结合部位和易位区域，轻链有肽链内切酶活性，可裂解可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体复合物，影响神经末梢的神经递质乙酰胆碱的释放。这个作用的效果是选择性麻痹了低幅度的无抑制性逼尿肌收缩，但允许高幅度的起始排尿的逼尿肌收缩，因此可以减少尿频、尿急症状，但又不会出现排尿困难、尿潴留等不良反应。②除对逼尿肌运动神经分布的直接作用外，BTX-A还可能通过调节尿路上皮内三磷酸腺苷的释放，阻止传入神经P物质、降钙素基因相关肽和谷氨酸盐的释放，降低神经生长因子水平等途径对传入神经产生作用。这些作用的结果最终降低了传入神经的敏感性，减少了排尿和尿急的次数。
BTX-A膀胱逼尿肌内注射术由于具有微创、可逆、疗效明显、不良反应轻微、可反复多次使用等优点，已成为难治性OAB的治疗方法之一。目前，我国有很多小型研究结果证明了膀胱壁注射BTX-A治疗OAB的有效性和安全性[8-9]。综合国内外相关文献报道，逼尿肌联合三角区注射BTX-A治疗OAB疗效更佳，不良反应未见明显增加，不会引起膀胱输尿管反流[10]，故本研究注射部位包含三角区。我国OAB患者评估多采用记录排尿次数、尿失禁次数、每次排尿量来评价症状的改善程度[11-12]，因有急迫性尿失禁的OAB患者较少，故本研究选用注射后第6周每24小时平均排尿次数为主要疗效指标。本研究结果显示，试验组第6周每24小时平均排尿次数较基线数据下降值为2.40（0.70，4.60）次，对照组为0.70（-1.00，3.30）次，组间差异有统计学意义，与同类产品在国外完成的2个Ⅲ期研究(OAB-1和OAB-2)[13-14]结果相同。本研究使用的给药剂量和给药方法与这两项试验[13-14]相同。OAB-1研究[13]结果显示首次注射后第6周时，BTX-A组和安慰剂组的平均每日排尿次数较基线的下降值分别为1.96次和0.98次，组间差异有统计学意义；OAB-2研究[14]结果显示，BTX-A组和安慰剂组第6周的平均每日排尿次数较基线的下降值分别为2.40次和0.97次，组间差异有统计学意义。本研究次要疗效指标中(第2、12周)每24小时平均排尿次数较基线下降值组间差异亦均有统计学意义。上述结果表明试验组在每24小时平均排尿次数较基线改善方面优于安慰剂组。
本研究次要疗效指标中平均每日尿急次数相较基线变化值(第2、6、12周)、OABSS相较基线变化值(第6周)、平均每日尿急次数相较基线的变化值(第2、6、12周)、平均每次排尿量较基线变化值(第12、14、18、24周)组间差异有统计学意义，与OAB-1研究[13]和OAB-2研究[14]结果相似。
虽然本研究中平均每次排尿量(第2、6周)较基线变化值的组间差异均无统计学意义，与文献报道[13-14]结果不同，但从数值的变化趋势来看，该结果与文献报道[13-14]结果相近。本研究中平均每日尿失禁次数两组间差异无统计学意义，考虑原因是本研究两组的基线平均每日尿失禁次数较少，符合中国人群湿性OAB发生较少的特征；治疗后各组随访期间较基线的下降均不明显，故组间治疗前后变化值的差异不显著。本研究中两组基线的平均每日尿失禁次数分别为0.00（0.00，0.30）次和0.00（0.00，0.70）次，而OAB-1研究[13]BTX-A组和安慰剂组基线平均每日尿失禁次数分别为(5.5±3.6)次和(5.1±3.2)次，OAB-2研究[14]分别为(5.5±3.8)次和(5.7±3.9)次。本研究结果表明，国产BTX-A在治疗OAB方面取得了与国外同类产品相似的结果。
本研究核心试验阶段结果证明了膀胱壁注射国产BTX-A在改善OABSS、每24小时平均排尿次数、平均每日尿急次数、平均每次排尿量等方面的总体疗效优于安慰剂，试验组相对基线的变化值优于对照组，这与OAB-1研究[13]结果相同，说明U的BTX-A可显著改善难治性OAB患者的症状和生活质量。虽然对照组注射前后上述指标差异也有统计学意义，但考虑可能为安慰剂效应及膀胱镜下水扩张的效果。
本研究扩展期试验结果显示，两组间仅平均每次排尿量差异有统计学意义，其他参数差异均无统计学意义。试验组平均每次排尿量明显高于对照组，考虑为试验组两次注射均为药物。有证据表明重复注射BTX-A有可能会产生累积效应[15]。Reitz等[16]报道了20例神经源性逼尿肌过度活动患者，至少接受了4次注射，其临床和尿动力学证据证明疗效保持了3年以上，说明重复注射可以维持疗效。
本研究报道的不良反应类型与文献[13-14]报道的不良反应大体相近，主要发生于泌尿系统，如尿路感染、排尿困难、残余尿量增加等。美国FDA关于BTX-A的说明书中显示，治疗OAB常见的不良反应(发生率≥2%)包括[17]：尿路感染(BTX-A组18%，安慰剂组6%)、排尿困难(BTX-A组9%，安慰剂组7%)、尿潴留(BTX-A组6%，安慰剂组0)、菌尿症(BTX-A组4%，安慰剂组2%)、残余尿量增加(BTX-A组3%，安慰剂组0)。本研究试验组除核心试验阶段随访中残余尿量增加与对照组差异有统计学意义外，其他不良事件两组间差异均无统计学意义。虽然本研究的残余尿量增加发生率为19.01%(27例)，高于与国外文献报道的2.9%[14]，但残余尿量增加≤ml者占85.2%(23例/27例)，＞ml者仅1例，此例发生于注射后2周，且之后随访均恢复正常，说明UBTX-A治疗难治性OAB引起的残余尿量增加多为轻度，无明显临床意义，且可随注射后的时间延长而改善或消失。我们考虑本研究残余尿量增加发生率高的原因可能与随访时间为注射后6周有关。BTX-A的不良反应为剂量依赖性，剂量越大、尿潴留风险越高，有研究结果表明注射BTX剂量＞U通常与排空后残余尿量＞ml相关[18]。本研究中3例注射不良事件为膀胱颈梗阻，但均未行膀胱镜和尿动力学检查证实，仅为研究者通过症状和临床经验作出的判断，由于本研究的注射部位已避开膀胱颈，故我们判断膀胱颈梗阻与BTX-A无关。
综上所述，膀胱壁注射U国产BTX-A可降低OAB患者的OABSS、减少每24小时平均排尿次数、降低平均每日尿急次数、增加平均每次排尿量，不良反应少。注射用国产BTX-A治疗OAB是安全、有效的。
志谢除主要研究者单位外其余单位按入组例数多少排序，在此向对研究做出贡献的未署名人员表示感谢！
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