作者
占习双
导师
刘全明
编辑
文焰林
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是浙江赛区参赛作品，医院占习双作者带来的《双镜联合治疗鹿角形肾结石》。
引言
鹿角形肾结石在肾脏内部长得像鹿角一样，大家知道鹿角有一个主干和其他分支组成，而肾结石将整合肾盂或者多个肾盏全部占满，故此叫做鹿角形结石。一般对肾脏功能的影响较大，而治疗方法首选经皮肾镜碎石，只有经皮肾镜碎石效率最高，可以将大的铸型结石或者鹿角形结石击碎，击碎之后才能从经皮肾镜通道排出体外。而对于大的或者叫较硬的肾结石，结石负荷大，很有可能不能一次完全清干净，必要时可以进行多次手术或者多通道，才能将结石完全清除，甚至出现经皮肾镜死角，导致结石无法取净。利用目前最先进的输尿管软镜，我们制定了一期经皮肾镜碎石术，取出大部分结石，二期骑马射箭位软镜联合经皮肾镜取出剩余结石，这种方案患者恢复快，费用低，消除结石死角。另骑马射箭位方便易行，给手术带来了很多方便，不用反复变化体位，一步到位。值得临床上推广。
病历介绍
患者女，65岁。
主诉：右侧腰痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛呈胀痛，可忍受，伴血尿无恶心、呕吐。无畏寒发热。
既往史：体检发现有泌尿系结石病史，未行正规治疗。无高血压，糖尿病及心脏病病史，无药物过敏史。
体格检查：T37.2℃，P65次/分，R20次/分，BP/78mmHg。疼痛评分3分。神志清，精神可。心率65次/分，右肾区叩痛（+），左肾区叩击痛（—）。
US：两肾多发结石，两肾区各见数枚强光斑，左侧较大的约5mm（中部）、右侧较大的位于肾盂内呈不规则带状强回声约54mm，均伴声影。
腹部CT平扫：两肾多发结石，右肾鹿角样结石。前列腺增大伴多发钙化灶。右侧腹股沟斜疝。
心电图示：窦性心律。
实验室检查：
血常规+CRP：白细胞计数7.2*10^9/L，红细胞计数3.99*10^12/L，血红蛋白测定g/L，血小板计数*10^9/L，淋巴细胞百分率20%，中性粒细胞百分率72%，全血超敏C反应蛋白1.28mg/L；
尿常规：尿隐血(+3)，尿红细胞(HP)3+/HPF，尿白细胞阴性，尿白细胞(HP)未见/HPF，pH值5.5，尿红细胞/μL，尿白细胞62/μL；
血凝全套：凝血酶原时间10.3秒，活化部分凝血活酶时间27.0秒，凝血酶时间16.7秒，纤维蛋白原3.24g/L，国际标准化比值0.95，D二聚体0.31mg/L；-06-20TRUST：梅毒甲苯胺红不加热血清试验阴性；
尿培养及鉴定+药敏试验：培养2天无细菌生长；
生化全项(小)：肌酐（酶法）.0μmol/L，尿素7.17mmol/L，葡萄糖5.33mmol/L，钙2.37mmol/L，总蛋白67.9g/L，丙氨酸氨基转移酶34U/L，尿酸.5μmol/L，肾小球滤过率61mL/min·1.73m2，钾3.52mmol/L，白蛋白42.4g/L。
入院诊断：右肾鹿角形结石，左肾结石，右侧腹股沟斜疝
图1CT平扫示两肾多发结石，右肾鹿角样结石
图2腹部平片示：右肾鹿角形结石（填充型）
图3静脉肾盂造影示；右肾鹿角形结石伴轻微积水
临床决策分析
患者入院后评估符合肾结石诊断，右侧鹿角形结石，左肾小结石，入院后虽及时给予抗感染处理。
可选择方案：1保守治疗，患者结石进一步增大，最终导致肾功能损失，肾萎缩，泌尿道感染。2手术处理，分为微创手术或开放手术，目前时代开放基本不考虑，微创分为经皮肾镜术，输尿管软镜碎石术，患者结石负荷大，如何选择治疗方案，需要根据医师的手术经验，如果多通道经皮肾镜碎石，虽然取石快，但对肾组织还是有损伤，单独软镜碎石术，结石负荷大，需要4-5次手术，患者费用高，需要多次麻醉。
根据临床经验我们制定了一期经皮肾镜碎石术，取出大部分结石，二期骑马射箭位软镜联合经皮肾镜取出剩余结石，这种方案患者创伤小，恢复快，费用低，结石清除率高。
重要术前准备：
1控制感染；2解痉对症支持治疗。
治疗过程
初步处理
入院后经评估留尿细菌培养，给予抗生素抗感染处理，因为鹿角形肾结石往往为感染性结石。
手术情况
征得家属知情同意后，制定了一期经皮肾镜碎石术，可视穿刺定位下准确穿刺，取出大部分结石，剩余结石经皮肾镜无法到达的部位，采用二期骑马射箭位软镜联合经皮肾镜取出剩余结石，软镜可以到达经皮肾镜无法触及的结石部位，将结石逐一击碎，双镜联合，明显提高取石效率，降低患者费用，并且此体位方便，不用反复变化体位，一步到位。
主要手术器械
主要手术器械：狼牌微创肾镜（李逊设计，F8/12）
EMSV代气压弹道碎石系统
COCK软镜鞘
大族激光碎石系统
术后情况及预后
一期碎石术后，患者无明显出血，术后第1天（入院第4天），患者神志清，监护示R18次/分，HR次/分，BP/82mmHg，最高体温36.6℃。尿量ml/24h。
术后第2天，患者神志清，精神好转，可进饮食，呼吸平稳。HR80次/分，BP/80mmHg，未发热。尿量1ml/24h。生命体征稳定，可下床活动
术后第3天，患者神志清，精神好，无发热。血Cr、电解质均正常。
术后第4天，患者神志清，精神好，行二期软镜联合经皮肾镜碎石术。术后恢复快，围手术期无发热，术后第6天出院，复查腹部平片未见结石残留。仅有小块结石位于肾实质内，无法取出。出院后继续口服左氧氟沙星片2周。
图4KUB片
作者介绍
占习双男，出生，副主任医师，毕业于武汉大学，泌尿外科专业硕士研究生，台州市人才，温岭市百佳医生，医院及上海仁济进修学习泌尿外科专业，擅长于泌尿外科腹腔镜及内镜微创治疗，如经尿道前列腺电切、前列腺剜除术，膀胱肿瘤电切、输尿管镜、输尿管软镜及经皮肾镜碎石取石及各种泌尿外科腹腔镜等微创泌尿外科手术，在核心期刊及中华类期刊发表论文10余篇，主持及参与课题研究10余项。
导师介绍
刘全明男，主任医师，浙江中医药大学兼职教授，医院泌尿外科主任，台州医学会泌尿外科专业委员会常委，温岭市名医工作室带头人。从事泌尿外科工作32年。擅长治疗老年前列腺增生症，泌尿系结石，泌尿系肿瘤等疾病。在温岭市率先开展等离子体切除前列腺、经皮肾镜或输尿管镜下激光碎石取石术治疗肾结石和输尿管结石等微创技术。尤其是在治疗膀胱肿瘤方面，采用等离子体切除膀胱肿瘤可减少复发，采用全膀胱切除术、乙状结肠原位膀胱术根治膀胱肿瘤，并且提高病人的生活质量。在市内具有较高知名度。在各级期刊发表医学论文20多篇，温岭市十佳医生。采用全膀胱切除术、乙状结肠原位膀胱术根治膀胱肿瘤多次在省内获奖。
导师推荐
本论文作者及团队在复杂性肾结石的处理有丰富经验，本院开展经皮肾镜15年余，积累了丰富经验，最近引进了输尿管软镜设备，给复杂性肾结石提供了更多方法。本病例诊断为完全鹿角形肾结石。处理鹿角形性肾结一直是我们临床医生棘手难题。如何采用快捷准确、创伤小，费用低的方案，一直是我们探索的问题。通过我们团队多年的医疗经验，制定了一期经皮肾镜碎石术，可视穿刺定位，提高穿刺准确性，取出大部分结石，剩余结石经皮肾镜无法到达的部位，采用二期骑马射箭位软镜联合经皮肾镜取出剩余结石，软镜可以到达经皮肾镜无法触及的结石部位，将结石逐一击碎，双镜联合，明显提高取石效率，降低患者费用，并且此体位方便，不用反复变化体位，一步到位。这种手术方案有必要进一步推广应用。
本病例视频采集的资料较为全面，包括术前、术后影像资料收集较为齐全，分析合理。达到了视频大赛的要求。故推荐为参赛病例。
谢谢！
··『积大杯』泌尿系结石手术视频大赛专区··
年“究镜-积大杯”赛区导师名单及启动会精彩回顾
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第三轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第二轮通知
年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第一轮通知
稿件中的所有内容未获究镜团队授权，
严禁以任何形式在其他渠道公开发表，
一经发现取消参赛资格。
本内容仅供参考，不作为临床诊治的法律依据！
转载需经究镜团队授权！
您有优秀课件、独特想法、专业创意、独特病例？
您愿与全国同道分享您个人科研以及临床经验？
所有专业的想法您都可以给究“镜”平台投稿！
期待您来究“镜”论道！
投稿邮箱：semilive-endourology
vip..
