中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组
中华小儿外科杂志,,41(02):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组.腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范[J].中华小儿外科杂志,,41(02):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.
一、前言膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)是儿童中常见的泌尿系统先天性疾病，在人群中的发病率约为0.4%～1.8%[1,2,3]，而在有家族史的儿童中发病率明显升高、达21.2%～61.4%[4]。泌尿道感染(urinarytractinfections，UTI)的患儿中VUR的发生率更高，达30%～50%[1,5]。VUR是造成急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis，APN)的原因之一，是导致反流性肾病(refluxnephropathy，RN)的主要原因，若不积极干预，10%～20%反流性肾病的患儿最终将发展为高血压及终末期肾病[6,7]。下尿路功能障碍(lowerurinarytractdysfunction，LUTD)与VUR关系密切[8]，LUTD的患儿中有40%～60%存在膀胱输尿管反流[9]，而在膀胱输尿管反流的患儿中34%存在下尿路功能障碍[1]。
排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)是VUR诊断及分级的金标准[1]。DMSA(dimercaptosuccinicacid)核素扫描用以检测及随访肾瘢痕的形成，同时可作为急性肾盂肾炎的诊断依据[10,11]。对于双侧反流的患儿尤其需要排除继发于后尿道瓣膜及神经源性膀胱的可能，可行尿道镜检查及尿动力学检查以协助鉴别诊断。
VUR具有一定的自愈倾向。据文献报道在对膀胱输尿管反流患儿进行的长达4～5年的随访中发现，80%Ⅰ～Ⅱ级反流的患儿及30%～50%Ⅲ～Ⅳ级反流的患儿反流消失或级别降低，然而双侧的反流、高级别的反流自愈率低[12]。年龄、性别、反流级别、家族史、下尿路功能障碍、解剖结构异常、肾功能状况等都是VUR预后的影响因素[13]。
对膀胱输尿管反流的治疗，主要是通过防治肾盂肾炎以达到保护肾功能的目标。治疗手段包括保守治疗和外科干预。选择治疗方案既要考虑到有效防治泌尿道感染、保护肾功能，又要避免过度医疗。
保守治疗包括：观察等待、间歇性预防性抗生素、连续性预防性抗生素(continuousantibioticprophylaxis，CAP)以及伴有LUTD的患儿进行的膀胱功能康复训练[14,15,16]。有观点认为CAP需要持续至患儿完成如厕训练并且无下尿路功能障碍的表现[1]。但也有文献经过大样本研究指出CAP并不能显著降低发热性泌尿道感染的发生，同时有增加耐药性的风险[17]。保守治疗期间需要密切随访，一般建议1年两次B型超声检查，1年或更长时间一次VCUG和DMSA。出现突破性尿道感染，尤其是伴有发热的病例，需要外科干预[1,18]。
外科干预包括内镜下注射治疗以及开放与腹腔镜下的输尿管再植手术[17]。文献报道，Deflux一次注射成功率为78.5%(Ⅰ、Ⅱ级)、72%(Ⅲ级)、63%(Ⅳ级)、51%(Ⅴ级)[19]，2年后随访的复发率在20%左右[20]。有文献指出，注射治疗的病例数在增加，但最终手术的病例并未相应减少，且注射治疗使得输尿管管腔缩小，并没有增加输尿管壁间段的长度[17]。腹腔镜膀胱输尿管再植术具有与开放手术相近的高成功率，据文献报道达88%～%[21,22,23]，同时腹腔镜手术较开放手术创伤小，反应轻，恢复快，并发症少，受到患儿与家长的欢迎，也为众多小儿泌尿外科医生所采用。DaVinic机器人腹腔镜手术是近年来的热点，在儿童中也有着广阔的应用前景，但昂贵的成本限制了机器人手术的普及[24]。
为进一步提高我国治疗原发性膀胱输尿管反流的水平，规范腹腔镜手术操作，中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组和卫计委行业专项"小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及新技术评价研究"课题组，组织相关专家制定《膀胱输尿管反流腹腔镜手术操作技术规范》。
二、腹腔镜手术适应证和禁忌证(一)适应证[1,17]
1．突破性泌尿道感染，尤其伴有发热者。
2．不能自然消失的V级反流。
3．进行性肾瘢痕形成或新的瘢痕形成。
4．输尿管开口旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内。
5．输尿管异位开口。
需要指出的是，虽然膀胱输尿管反流的手术指征各家持不同意见，但有一点是公认的：出现发热性的突破性泌尿道感染[18]。膀胱输尿管反流的患儿，如果下尿路功能正常，且没有发生泌尿道感染，那么反流并不对肾脏造成直接损害。也没有证据能够证明小的肾瘢痕会导致高血压、肾功能不全等问题，事实上这些情况只有在双侧肾功能严重受损时才会出现[1]。
(二)禁忌证
1．合并其他器官严重畸形不能耐受麻醉和气腹手术者，如先天性心脏病、严重肺部疾病、心肺功能不全者等。
2．凝血功能障碍，有严重出血倾向，未能得到有效治疗者。
3．严重泌尿道感染者需先积极抗感染治疗，待感染控制、一般情况好转后再手术。
需要指出的是，患儿年龄小、体重轻、输尿管严重扭曲扩张、病变部位既往手术史局部粘连等，这些不是腹腔镜输尿管再植术的绝对禁忌证。在学习曲线的不同阶段，我们对患儿的选择指征会有不同的体会。在手术开展早期，我们一般会选择膀胱容量大的年长儿及输尿管无明显扩张、无需进行裁剪的病例；而当经验积累技术成熟后，患儿的选择指征将放宽。[25,26]
三、手术设备和手术器械(一)常规设备与器械
1．高清摄像与显示系统。
2．录像和图像存储设备(可选)。
3．全自动气腹机。
4．冲洗吸引装置。
5．电刀、电凝系统。
6．0°或30°腹腔镜镜头。
7．3.5mm和/或5.5mmTrocar(穿刺套管)。
8．腹腔镜器械：电钩，血管钳，抓钳，持针器，剪刀(根据Trocar型号选择3.5mm或5.5mm)。
9．常规备开放手术器械。
(二)特殊设备与器械
1．超声刀、LigaSure、双极电凝系统(可选)。
2．单孔多通道套管(可选)。
3．daVinci机器人手术系统(可选)。
四、手术方式与入路(一)手术方式
1．传统腹腔镜手术
①气膀胱Cohen术：通过膀胱镜建立气膀胱，经下腹壁穿刺至膀胱顶部放置3枚Trocar，中间Trocar(5.5mm)放置目镜镜头、两侧(3.5mm)放置操作钳完成手术(图1)；②腹腔镜Lich-Gregoir手术：取脐部或脐环切口直视下置入目镜Trocar，经腹壁穿刺置入操作钳Trocar。
图1气膀胱Trocar穿刺位置
2．单部位多通道腹腔镜手术
脐窝单一切口置入3枚Trocar完成手术。
3．daVinci机器人手术
(二)手术入路
1．膀胱内入路
①气膀胱Cohen术[1,22,23,26]，报道最多，具有损伤小，输尿管不易扭曲、成角，黏膜下隧道长，抗反流效果好，并发症少的优点。但输尿管解剖走行及开口位置被改变，术后经尿道口逆行输尿管插管困难；②气膀胱下改良Glenn-Anderson术[27]，优点是保留了正常输尿管的解剖走行。但由于新的输尿管开口靠近膀胱颈，缝合较为困难；③气膀胱下Politano-Leadbetter术[28]，优点是建立了较长的隧道，适合重度反流，且输尿管开口仍位于原来位置；缺点是输尿管易移位、成角，有损伤膀胱后组织的风险，且操作难度较大；④Gill等[29]自膀胱镜注入生理盐水使膀胱充盈，行Cohen术。
2．膀胱外入路
腹腔镜Lich-Gregoir手术[30,31,32,33,34]，常见术式之一。优点是保留了膀胱黏膜的完整性，术后血尿及膀胱痉挛发生较少；缺点是黏膜下隧道长度不足易导致残余反流，同时有术后尿潴留的风险，尤其在双侧反流的病例中。
五、手术的基本原则(一)手术入路的选择
经膀胱内及经膀胱外入路各有利弊。手术入路的选择，还需要根据手术医生自身的技术及经验。
1．经膀胱内入路的气膀胱输尿管再植术(Cohen术、Glenn-Anderson术及Politano-Leadbetter术)，手术操作空间的大小受到膀胱容量大小的限制，膀胱容量小操作空间就小，手术难度将增加，也容易出现并发症。有文献报道当膀胱容量小于ml时手术并发症发生率高，膀胱容量大于ml时术后并发症与开放手术相似[35]。
2．经膀胱外入路的腹腔镜输尿管再植术(Lich-Gregoir术)，手术一般不受膀胱容量的限制，但文献报道对手术病例仍需要有一定的选择性，腹腔镜Lich-Gregoir手术多适用于Ⅲ级或Ⅳ级的VUR患儿，以及输尿管远端不过度扭曲扩张的V级反流的患儿[30,31,32,33,34]；对于输尿管扩张明显者，由于无法建立足够长的包埋隧道而不能达到抗反流的目的。
(二)操作原则
1．吻合口的张力与血供
在游离输尿管时，既要充分游离、使输尿管与吻合口无张力，同时更要注意不要过度处理输尿管，尤其是系膜缘，以保护输尿管血供。(视频1)
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2．黏膜下隧道的长度与宽度
无论膀胱外还是膀胱内入路，无论传统开放手术还是腔镜手术，都是通过增加输尿管在膀胱黏膜下的长度，来实现抗反流的目的[1,36]。黏膜下隧道长度，或者输尿管包埋的长度，应为输尿管直径的5倍[34,37,38](视频2)。对于Lich-Gregoir术，预置的包埋槽的宽度应为输尿管直径的2倍[34]。
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3．输尿管的裁剪
输尿管扩张明显的病例需要行输尿管裁剪，有报道认为输尿管直径大于1.5～2.0cm者需要裁剪[22,26]。也有人认为，考虑到小儿生长发育的特点及输尿管伸缩性大的特点，除非输尿管直径太大、不裁剪则无法建立合适的黏膜下抗反流隧道，否则不必过于积极地行输尿管裁剪[39]。行气膀胱输尿管再植术，可将输尿管远端暂时性固定于对侧膀胱壁作牵引、以便于裁剪与缝合的操作[26](视频3)。Ansari等[40]报道了行膀胱外腹腔镜输尿管再植术，术中将输尿管末端离断后拖出体外裁剪至合适的直径后再纳入体内进行再植，Ansari等认为体外裁剪简单且安全。但将输尿管拖出体外需要游离更长的输尿管，这样增加了输尿管血供损伤的风险。
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4．双J管
气膀胱输尿管再植术后，输尿管内不必常规放置支架管[41]，术者可根据自己的经验及吻合口情况决定。未行裁剪者若输尿管与膀胱吻合情况满意(视频4)，可不放置双J管[21,22]。但剪裁后的输尿管内需留置双J管作支撑[26,41]。留置的双J管在术后1～2个月，麻醉下膀胱镜下取出。
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5．术后留置导尿管
膀胱内入路术后留置导尿管2～5d。Lich-Gregoir术后留置导尿管24～48h。腹腔镜手术操作精细，损伤轻，因而有观点认为术后无需留置导尿管[37]。
(三)中转原则
腹腔镜手术中出现下列情况，应及时中转开放手术：①患儿不能耐受麻醉或气腹/气膀胱；②术中出现腹腔镜下难以控制的出血；③组织粘连严重，无法游离松解；④肠道等脏器损伤，无法腔镜下修补。
六、手术前准备、麻醉方式(一)术前准备
1．对患儿全身状况进行全面评估，排除手术禁忌 排除凝血功能障碍、严重心肺功能障碍等。
2．对反流程度及上尿路功能进行评估 行B型超声、VCUG、DMSA等检查。
3．评估泌尿道感染 尿常规、尿培养＋药敏试验。
4．纠正贫血，酸碱失衡，电解质紊乱。
5．术前禁食、禁水6h。
6．预防性使用抗生素 术前半小时静脉用药1次，预计手术时间超过3h者需追加1次。
(二)麻醉方式
静脉＋气管插管全麻。
七、术后管理(一)术后处理
1．术后12～24h内监护，观察患儿生命体征。
2．保持导尿管引流通畅，注意引流尿液的量、是否为血性等。
3．术后24h内可静脉给予抗生素预防感染。
4．导尿管留置2～5d。
(二)术后并发症及处理
文献报道腹腔镜手术的并发症总体发生率为14.6%～22.1%[42]，泌尿外科腹腔镜手术并发症总体发生率为4.4%～22.1%[43]，严重并发症发生率为2.8%～6.2%[44,45]。根据国内外文献，腹腔镜输尿管再植术成功率约为92%～98%[1]，并发症发生率低。
1．腹腔镜手术特有并发症
①高碳酸血症：术中注意预防，气腹/气膀胱压力控制在10～12mmHg(1mmHg＝0.kPa)以下，监测血气及呼气末二氧化碳分压，与麻醉师沟通协作；②皮下气肿：个别患儿可能出现Trocar穿刺部位周围的皮下气肿，一般不需要特殊处理，可自行吸收[27]；③穿刺相关损伤：多为Trocar穿刺时误伤血管及消化道。一旦发生需及时修补，如无法在腔镜下完成修补，应及时中转开放手术。
2．腹腔镜输尿管再植术相关并发症
①血尿及膀胱痉挛：开放的膀胱内入路输尿管再植术，术后血尿及膀胱痉挛常见[46]；但气膀胱输尿管再植术，对膀胱壁的损伤小、干扰轻，此类并发症文献报道少见。②尿潴留：尿潴留是腹腔镜Lich-Gregoir输尿管再植术术后最常见的并发症，尤其双侧反流的患儿术后更易发生，这可能与术中切开膀胱壁及游离输尿管时神经损伤有关[17,34,47,48]。出现尿潴留的病例，通过留置导尿管或是间歇导尿，在1～2周内可以恢复排尿[37]。在术中减少电刀的使用[37]，以及应用机器人手术系统使盆底神经丛可视化、进行精准操作，可降低尿潴留的发生[49]。③输尿管膀胱吻合口漏：罕有报道，可能的原因是游离输尿管时对输尿管过度处理，使输尿管的血供受到影响所致[33]，需要手术干预。④发热性泌尿道感染：术后残余反流、术后吻合口梗阻都可能有发热性尿路感染的表现。此外，膀胱-肠功能障碍(bladder/boweldysfunction，BBD)也是术后泌尿道感染的重要危险因素[50]。除积极抗感染治疗之外，需要对残余反流及吻合口梗阻评估处理。⑤术后残余反流：低级别的反流，无发热性泌尿道感染等症状，可密切观察暂不处理，或予以预防剂量的口服抗生素。严重者需再行手术干预。⑥术后吻合口梗阻：可能与吻合口黏膜水肿、组织血供差有关。引起发热性泌尿道感染、肾盂及输尿管积水扩张进行性加重、肾功能进行性下降者，需要手术干预。⑦单侧输尿管再植术后对侧出现反流：据文献报道[51]，单侧输尿管再植术后9.9%的患儿发生了对侧反流，通过观察随访(随访中位数51.8个月)，大多可自行消退，只有个别病例需要行输尿管再植术。
(三)术后随访
所有手术病例术后应长期随访，随访期限不少于2年。随访内容包括：①尿常规及尿培养，尤其在发热时，以排除泌尿道感染；②术后1个月复查B型超声，之后每6个月复查1次[52]；③术后3～6个月复查VCUG[52]；④术后6个月复查DMSA，必要时(随访中发生发热性尿感)。
《腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范》编审委员会成员名单组 长：毕允力(医院)
副组长：李龙(首都儿科研究所)
李索林(医院)
汤绍涛(华中科技大学同医院)
周辉霞(中国医院)
王晓晔(医院)
李水学(新疆医院)
成 员：(按姓氏汉语拼音排序)
卞红强(医院)
何大维(重庆医院)
李爱武(医院)
李贵斌(医院)
李昭铸(哈尔滨医院)
鹿洪亭(医院)
王斌(医院)
温哲(广州市妇女儿童医疗中心)
孙庆林(医院)
席红卫(医院)
执 笔：毕允力(医院)
刘颖(医院)
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献（略）
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