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号作品右肾结石合并左输尿管上段结石

作者

杨瑜

导师

朱伟东

编辑

钟德文

审校

张培新

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院杨瑜作者带来的《右肾结石合并左输尿管上段结石》。

引言

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，在泌尿外科住院病人中占据首位。其中肾脏以及输尿管结石被称为上尿路结石，其主要临床表现是活动相关的疼痛和血尿。双侧上尿路结石是肾后梗阻性尿毒症的重要原因之一。常合并积水、感染，导致肾功能严重损害，故积极治疗十分重要。及时解除梗阻，减缓肾衰竭进展，促进肾功能恢复。为更好地把握手术治疗原则，现汇报一例典型的双侧上尿路结石梗阻病例。

病例介绍

患者杨某某，男性，61岁，主诉“体检发现双侧肾结石伴积水10余天”入院。平素偶有腰酸不适，无明显肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛，无发热。既往有高血压史7-8年，最高血压/mmHg,平素服用倍他乐克、拜新同、阿司匹林。六年前因“左肾结石”在我院行PCNL手术，术后恢复可。专科检查：双肾区无膨隆，双肾未触及，肾区叩击痛不明显，双侧输尿管行径无明显压痛，膀胱区不充盈，无压痛；外生殖器发育正常，尿道外口无明显狭窄及异常分泌物。入院后行常规检查：尿常规：隐血:2+;白细胞:+-;红细胞:60/uL↑;白细胞:24/uL↑;血细胞分析：白细胞计数:6.48×10^9/L;中性粒细胞比率:67.30%;肾功能：尿素:8.8mmol/L;肌酐:umol/L↑;尿酸:umol/L↑;胱抑素C:2.11mg/L↑;Ｘ线平片：1、双肾及左输尿管近端结石。上腹部、盆腔CT平扫示：1、双肾及左侧输尿管上段结石伴双肾盂积水扩张；2、右肾小囊肿可能；双肾皮质轻度萎缩；较/4/22（六年前）片，右肾结石增多，原左肾盂大部分结石未见，左侧输尿管上段结石新发(图1)。术前诊断为：1、左侧输尿管上段结石伴左肾积水2、右肾结石伴右肾积水3、左肾结石4、高血压病3级（极高危）。

图1

临床决策分析

该病例为典型双侧上尿路结石，伴双侧肾积水，说明结石引起双侧上尿路梗阻，影像学检查提示肾脏皮质变薄，血清学检查肌酐升高，肾功能已受影响。治疗原则上需解除尿路梗阻，缓解肾功能恶化。其中左侧输尿管上段结石引起的上尿路梗阻更为明确，梗阻更重，并考虑结石大小，CT影像4-5个层面（约2cm长度）。应尽快行输尿管镜检查术＋双J管置入术，引流积水，解除梗阻。根据对中国及EAU尿路结石诊疗指南，结石大小和部位是选择治疗方式的依据。对于小于2cm的上尿路结石，EAU指南提出可以选择体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）以及输尿管软镜碎石取石术（FURL），大于2cm的肾结石则首选PCNL。因此，左侧输尿管上段结石后期可行FURL。而右侧肾结石较大，散在分布，处理上可择期行PCNL，该术式肾脏损伤易出血，患者入院前长期口服阿司匹林，虽然纤溶功能未见明显异常，但是术后出血风险因素之一，术前应暂停服用阿司匹林。待停服阿司匹林一周后，拟同期行左侧FURL+右侧PCNL。

治疗过程

患者入院后经完善相关检查，术前准备充分，入院第二日在全麻下拟行左侧输尿管镜检查术双J管置入术。术中输尿管镜硬镜成功达到结石下方，输尿管镜碎石在未中断抗凝治疗的患者中应用的安全性已有研究证实，术中临时决定一期行左侧输尿管镜下碎石取石术，遂行左侧输尿管镜封堵器辅助下钬激光碎石取石术+双J管置入术，术中置入输尿管封堵导管，防止结石上移。钬激光0.8J，20Hz，粉碎结石为0.2cm×0.2cm-0.3cm×0.3cm的碎石，放置6Fr双J管。术后患者安返病房，对症输液静滴抗炎治疗，术后恢复良好。患者阿司匹林停服一周后，复查尿常规：白细胞（-），尿培养阴性，血常规、生化、纤溶功能未见明显异常，在全麻下行右侧PCNL+双J管置入术，术中先截石位放置右输尿管内6Fr双J管，改俯卧位，成功穿刺右肾盂，逐级扩张至18Fr，钬激光1.0J，20Hz，粉碎结石，术后患者安返病房，对症输液静滴抗炎治疗。

术后情况及预后

患者术后恢复良好，患者术后尿色偏红，复查血常规略有下降，予卧床、静脉使用止血药物等处理。一周后患者尿色转清，拔除肾脏造瘘管后出院。出院前复查KUB平片示双侧双J管在位，一期手术完全清石(图2)。

图2

经验体会

双侧上尿路结石在临床上并不少见，约占结石患者的15%，以往治疗双侧上尿路结石一般是采取分期手术治疗。如本病例所涉及的一侧输尿管上段结石合并对侧肾结石，一般先处理输尿管结石；双肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧。但分期治疗的效果较缓慢，且患者的依从性不高，满意度较差。然而随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的双侧上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧尿路结石。尽管目前选择分期还是同期治疗方案仍有争议，但目前已有越来越多的关于ESWL，PCNL以及FURL同期治疗的报道。同期手术相对分期手术来说优势明显，可减少手术次数，避免再次手术的痛苦，住院时间缩短，治疗费用减少，更易被患者所接受。该例患者左侧输尿管上段结石，拟行FURL，但在行输尿管硬镜检查时，发现有一期碎石条件，遂临时决定进行碎石+双J管置入术。处理原则上也符合双侧上尿路结石的处理原则。而对于右侧肾结石，由于结石体积大，结石负荷较重，则按照指南，首选PCNL。PCNL的结石清除率可达86%-%，但其并发症需要引起重视，最为常见的并发症为出血，其次还有感染、肾集合系统的贯通伤以及气胸等。此外，临床实践表明同期双侧PCNL处理双侧肾脏结石或输尿管上段结石，手术时间相对延长，并发症发生率也会增加。因此，临床应用需谨慎，围术期应做好相应的防治措施。

此外，随着老龄化的发展，临床上有PCNL指征但长期应用抗凝/抗血小板药物治疗的患者日益增多。对于这些患者，需同时考虑停止抗凝/抗血小板药物引起的血栓形成的风险及恢复服药引起的出血风险。版指南中指出，应用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，泌尿外科手术前需停药1～2周，但未详细阐述。据研究，阿司匹林可不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，从而抑制血栓素A2的合成与释放，进而抑制血栓素A2诱发的血小板聚集。尽管阿司匹林血浆半衰期只有20分钟，但由于其不可逆的抑制特性，使血小板的聚集功能在其生存期内(8～10天)始终处于抑制状态，直至新的血小板产生。且对于拟行PCNL患者，由于术中无法同开放手术一样进行结扎或者缝扎止血，故术前均需停用抗凝/抗血小板药物。对于因停药可能带来血栓风险的患者，是否可以将停药时间进一步缩短或者代替治疗（如肝素等），值得探讨。

作者介绍

杨瑜

杨瑜医学硕士主治医师毕业于南京大学医学院师从于国内著名专家孙则禹教授

擅长泌尿系肿瘤、前列腺增生、肾上腺肿瘤等泌尿外科常见疾病、多发病的诊断和治疗。尤其对于腹腔镜下肿瘤的微创处理。特别擅长泌尿系结石的微创治疗，如输尿管软硬镜、经皮肾镜、SMP/UMP/等多种肾结石处理方式。主持南京市课题一项，SCI文章两篇，国内核心期刊6篇。全国继续教育委员会委员。

导师介绍

朱伟东

医院泌尿外科副主任，主任医师，副教授、硕士研究生导师。

担任江苏省医学会泌尿外科学分会委员

江苏省医学会男科学分会委员

南京市医学会泌尿外科学分会委员

南京市医学会男科学分会副主任委员。

擅长泌尿系结石、泌尿生殖系统肿瘤及腔内泌尿外科学，特别是经皮肾镜技术以及其他微创技术如输尿管软镜处理复杂性泌尿系结石、腹腔镜技术在泌尿外科的应用及各类复杂性泌尿生殖系统肿瘤的治疗。获中华医学科技奖三等奖、江苏省医学科技奖一等奖、江苏省卫生厅医学新技术引进一等奖等。在国内外杂志上发表文章20余篇。参编专著5部。

导师推荐

医院泌尿外科结石组团队制作完成的《右肾结石合并左输尿管上段结石一例》经典病例，充分展现了该结石组团队扎实的专业基础和处理复杂病例的能力，本例患者双侧上尿路结石梗阻累及肾脏功能，合并严重高血压病史并且口服抗凝药，病情复杂；团队对患者病情进行充分的决策分析，在严格遵循中国泌尿外科指南与EAU指南的原则的基础上，采用分期手术策略将患者手术风险降至最低，并且依借扎实的PCN手术技术，最终取得了较好的治疗效果。

特此向组委会推荐本例作品。

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