出版物：《HumanReproductionUpdate》
年卷期：Vol.24,No.6pp.–,
翻译（translate）李玲霞，医学硕士，空医院妇产科主治医师关于输尿管子宫内膜异位症的流行病学，发病机制，诊断，治疗，恶变和生育能力的一项系统综述
摘要
●背景：输尿管是继膀胱后泌尿系统子宫内膜异位症的第二大常见部位。输尿管子宫内膜异位症（UE）诊断和治疗的最佳策略尚未明确。
●目的：对UE的流行病学、病理组织学、诊断、保守治疗和外科治疗，对生育能力的影响以及恶变的风险做一系统综述。
●搜索方法：通过搜索直到年4月的MEDLINE和PUBMED数据库，进行系统的文献回顾。本次综述共纳入67篇文章。
●结果：
1.子宫内膜异位症引起的输尿管受累通常无症状或引起非特异性症状。当诊断延迟时，UE可能导致持续性肾积水并最终造成无功能肾。
2.超声检查是用于评估UE的一线技术;磁共振成像可对输尿管受累的程度进行评估。
3.手术治疗UE的目的是缓解输尿管梗阻，避免疾病复发。它包括保守的输尿管松解术和根治性手术，根据输尿管受累的程度不同，可行节段输尿管切除与端端吻合术或输尿管膀胱再吻合术。
4.生育率和妊娠结局与深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）手术治疗后观察到的结果一致。
5.当前证据不支持UE恶变的潜在风险。
●结论：
UE的诊断和治疗仍然是一个挑战。根据输尿管侵犯的程度及与其他DIE病灶的关系，妇科医生和泌尿科医生之间应该计划并实施跨学科的外科手术方法。
流行病学
泌尿系子宫内膜异位症（UTE）的发病率占所有内异症患者的1％至5.5％，而且在DIE的患者中，发病率更高，可达到16.4-52.6％。膀胱是UTE中最易受累的器官，发生率为70-85％，输尿管受累占9-23％，肾脏占4％，尿道占2％。根据文献报道的不同子宫内膜异位症病例，UE的患病率差异很大，从0.01％到1.7％不等。
UE通常是单边的，左侧的发病率更高，但是在10-42％的病例中描述了双侧均有病变。它最常发生在远端输尿管第三段位于输尿管膀胱连接处上方约3-4cm处。根据文献中最大的研究，它指出在52-68％的内异症患者中UE经常与卵巢子宫内膜异位症，或其他DIE病灶有关，如直肠阴道隔占47-56％，子宫骶骨韧带占10-50％，肠道26-39％。孤立UE病变很罕见。
UTE更常见的是子宫内膜异位症的晚期阶段，III期或IV期患者的发病率为94.6％。
输尿管受压的患者比没有输尿管受压的患者BMI更低（P0.）。
患有直肠阴道子宫内膜异位症的患者输尿管受累的风险更高。
发病机制
UE的发病机制仍不清楚。主要有经血逆流理论和起源于苗勒氏管遗迹理论。此外，血源性或淋巴扩散致子宫内膜细胞远距离植入及医源性因素也可能与UE的发病有关。
诊断方法
病史及临床检查
多达50％的UE患者没有特异性症状。有研究称，只有9-16％的UE患者出现症状。最常见症状是痛经（39-79％）和盆腔痛（47-64％）。非特异性症状主要包括腰痛、腹痛、肉眼血尿或盆腔肿块。
周期性血尿被认为是UE的高度特征性症状。
罕见病史包括单发肾病患者的无尿和肾功能衰竭或不明原因的高血压。症状程度与梗阻程度相关性较差，其严重的输尿管梗阻如果诊断不明确或不及时可能导致肾功能丧失。
对可疑UE的患者应当进行妇科检查，直肠阴道检查中道格拉斯窝或子宫骶韧带中的结节触诊阳性提示可能有输尿管受累。
经阴道超声（TVS）
TVS为评估UE的一线方法，其可以在90％以上的病例中检查双侧盆腔输尿管。但TVS只能检测盆腔UE，并且无法区分外生型和内生型的输尿管受累。为了完成对临床怀疑UE患者的一线超声评估，应进行腹部超声检查以评估输尿管肾积水的存在和程度以及肾脏厚度。
腔内超声检查的使用是基于导管的超声探头评估输尿管腔，管壁和周围组织。阳性表现为充血，涉及输尿管壁和尿道周围组织的高回声囊性结构或作为阻塞输尿管腔的息肉状肿块。然而，这项检查是侵入性的，并不常用于临床实践。
核磁共振（MRI）
MRI可以精确识别DIE的不同部位，能够通过评估输尿管周围受累的程度来预测是内生型还是外生型，即使其过高的评估了内生型的发生率。
多层计算机断层扫描（MSCT）
MSCT伴有水或空气结肠扩张和静脉注射造影剂应被视为疑似肠道子宫内膜异位症患者的替代二线检查，它有助于检测子宫内膜异位症病灶引起的输尿管压迫。其局限性在于直肠灌肠引起的不适和传递给每位患者的辐射剂量。
组织病理学
UE诊断的金标准是通过组织病理进行的。
外生型是指，子宫内膜异位症仅侵入输尿管外膜或周围结缔组织能够引起输尿管壁的外在压迫。
内生型是指，子宫内膜组织直接浸润输尿管的肌层，粘膜下层或粘膜。
UE的确定诊断和输尿管受累类型的评估基于手术（优选腹腔镜检查）和组织病理学评估（图6）。每当出现肾积水或输尿管水肿时，可考虑术前肾动态非显像检查，以评估肾小球滤过率，有助于预测输尿管梗阻手术减压对改善肾功能的疗效。
表1列出了用于诊断UE的证据级别（LE）和建议等级（GR）
表2列出了成像技术诊断UE的研究结果
图6：UE诊断管理的流程图
治疗
激素治疗
药物治疗禁止作为输尿管梗阻患者的一线治疗方案。激素治疗在无阻塞UE和伴有疼痛症状的UE患者中的作用尚未确定（尚无大样本调查研究）。
免疫组化研究表明，输尿管壁内的子宫内膜异位细胞也表达雌激素和孕激素受体。然而，这些结节通常含有广泛的纤维化，对内分泌疗法反应差。
术后药物治疗可能有助于预防子宫内膜异位症和相关症状的复发，但没有研究评估其在UE患者中的有效性。
手术
UE的手术治疗旨在缓解输尿管梗阻并避免复发。
为了确定适当的UE手术治疗，需要考虑症状的严重程度，肾积水的存在，输尿管受累的类型以及其他子宫内膜异位病灶的范围和分布。
具有治疗严重子宫内膜异位症经验的妇科医生与泌尿科医师合作进行手术至关重要。
术前放置输尿管支架有助于避免输尿管损伤并帮助外科医生在输尿管上进行缝合。
有充分的证据表明腹腔镜可以安全地进行UE的手术治疗。
输尿管松解术
在选择进行根治性手术的所有患者中，应在子宫内膜异位结节切除术前进行输尿管松解，以确定输尿管的确切位置，避免手术期间的医源性输尿管损伤。
最新的数据表明，输尿管松解后的复发率约为9%-15%，并发症的风险最小（5％）。
一项回顾性研究根据肾积水程度将患者分为三组，总体不良结局率（定义为并发症，症状复发和再次手术）的趋势显著增加（20.9％，26.2％和54.2％）。
节段性输尿管切除与端端吻合术
它存在短期和长期并发症，例如吻合口漏或狭窄。
由于其保留了穿过宫旁的输尿管远端管道，因此可能存在更高的UE复发风险。
输尿管膀胱再吻合术
由于输尿管缺损，可以在短间隙的情况下进行无张力的直接吻合，而较大的距离需要腰大肌膀胱牵引程序（将膀胱后壁固定到腰大肌腱）或Boari皮瓣（用膀胱造瘘管替代远端输尿管）。
腹腔镜输尿管膀胱再吻合术后并发症发生率相当高，包括再次手术治疗膀胱缝合漏（2％），吻合口漏需要再保持膀胱导尿管7-10天（8％），膀胱排尿短暂性缺失（16-25％;恢复膀胱功能的中位时间，3天，范围1-20天），术后发热（5-20％），短暂性血尿（1.2％）和膀胱输尿管反流（16-30％）。
复发率不仅取决于外科手术的选择，还取决于其他任何部位子宫内膜异位病灶的移除，尤其是DIE病变，如直肠阴道结节，通常与UE相关。
肾输尿管切除术
当肾功能低于15-10％并且患侧腰痛，肾结石，肾血管性高血压和复发性尿路感染或复发性肾盂肾炎时，应进行肾切除术。相反，尽管肾功能丧失，但在没有合并由沉默肾引起症状的患者中可不进行肾切除术。值得注意的是，在这些患者中，由于对侧肾功能正常，肌酐水平通常是正常的。
当腹腔镜切除盆腔DIE的同时进行肾切除术时，腹腔入路可能优于腹膜后入路，可以打开阴道，同时切除子宫内膜异位结节和肾脏。
内窥镜切除术
通过逆行输尿管镜检查对UE进行内窥镜治疗是非常有前景的，因为该手术具有最小的侵入性，但它仅在少数具有内生型UE的患者中有效，主要方法有球囊扩张、冷刀治疗及消融治疗。
表3列出了UE的内科和外科治疗的证据水平和推荐等级
表4列出了UE手术治疗的研究结果
当输尿管肌层没有子宫内膜异位症大面积浸润的证据时，输尿管松解术应该是去除UE的常规程序，然后进行术中评估输尿管决定是否需要进一步的根治手术（节段切除和端端吻合术或输尿管膀胱再吻合术）。
应该在患病区域附近不受子宫内膜异位症影响的健康组织水平开始进行输尿管松解。在输尿管松解期间，应仔细解剖输尿管直至其看起来是健康的并且不被子宫内膜异位症包围或直到其进入膀胱以确保其完全被松解开来。
输尿管松解术后，必须仔细评估输尿管全程，口径和蠕动及其残留血管，以确定是否应进行节段输尿管切除及端端吻合术或输尿管膀胱再吻合术。
当损伤的输尿管的长度较小并且可以保留远端输尿管时，可以在输尿管支架上进行端对端吻合。相反，当输尿管损伤接近膀胱输尿管连接处和/或损伤广泛（3-4cm）时应进行输尿管膀胱再吻合术。
图7：UE外科治疗的流程图
对生育能力的影响
输尿管松解术后的生育能力和妊娠结局与DIE手术治疗后的生育能力和妊娠结局一致。
恶变
目前的证据不支持UE恶变的潜在风险。
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