输尿管硬镜输尿管软镜
可以利用人体自然通道
对泌尿系结石进行碎石取石
今天介绍一种
人工建立通道的碎石手术
经皮肾镜
经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL）最早在欧美国家开展，20世纪80年代以来，PCNL的应用在临床上飞速发展，目前在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。
和输尿管镜不同的是，经皮肾镜需要人工建立碎石通道，可通过B超引导下肾盏穿刺或X线C臂机下定位穿刺目标肾盏，建立通道行碎石治疗。和体外冲击波碎石（ESWL）以及开放手术相比，PCNL损伤小于开放手术以及反复的ESWL，它可在直视下进行碎石取石，无石率高于输尿管镜碎石，且操作可以随时停止、分期进行，属微创经皮碎石术。
手术步骤分为摆体位、定位、穿刺、扩张、碎石、置管五部分。
摆体位
肾脏为腹膜后器官，居于脊柱两侧，经皮肾镜手术多采用俯卧位及侧卧位体位。
俯卧位：患者俯卧，两臂屈曲放置于头部两侧，两腿伸直，髋部和足踝部置入软枕，患者腹侧肾区可置入软垫以相对固定肾脏。
图1俯卧位
侧卧位：患者健侧卧位，垫高腰桥，头部及下肢适当放低、以扩大肋骨和髂脊之间的空间便于暴露，适合于肥胖的患者。
图2侧卧位
定位
目前多采用B超或X线C形臂机下定位。若肾盏积水扩张明显，可直接通过超声定位下穿刺目标肾盏；若未见明显扩张，可通过逆行输尿管插管注水创造人工肾盏积水条件，或者在超声引导下肾盂穿刺注入造影剂再通过X线定位穿刺目标肾盏。
也可采用CT引导下穿刺，无需术中造影以及逆行插管。
图3B超引导下定位
穿刺
穿刺是经皮肾镜手术至关重要的一步，穿刺点的选择多在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，通过目标肾盏指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发结石以及合并输尿管肾盂连接处狭窄的病人，可选择11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域做穿刺。在行B超穿刺定位时需向上注意胸膜损伤，向下注意肠管损伤。
图4穿刺针
扩张
穿刺完成后，需在穿刺点通过扩张器对穿刺通道进行扩张，具体扩张器的选择及扩张大小选择需要结合病人病情、医师技术、现有设备进行选择，术者需充分考虑结石所在部位、手术预估时长、术中回水情况等。扩张通道的大小选择不当可能导致术中碎石困难，肾盂内高压至感染等可能。目前的扩张器主要有筋膜扩张器、高压球囊扩张器、金属扩张器、Amplatz扩张器等。
图5Peel-away筋膜扩张器
图6Amplatz扩张器
图7气囊扩张导管
碎石
通道建立后，可通过建立的通道采用不同的碎石方法进行碎石，主要包括激光、超声、气压弹道、液电击碎后排出等。目前多采用带有超声和吸引作用的弹道碎石器，具有气压弹道碎石、超声碎石以及吸引出结石碎片的功能，连接负压吸引可降低肾盂内压，避免肾盂内压力过高。超细通道经皮肾镜碎石术（UMP）直径仅为1mm，采用钬激光对结石进行碎石，后由通道引出。
图8气压弹道碎石机
图9EMS碎石清石系统
置管
碎石术后选择性留置肾造瘘管，对于1）结石残留2）需二期碎石3）术中大量失血4）尿液外渗5）输尿管梗阻6）感染性结石7）孤立肾8）出血体质的患者需要留置肾造瘘管。
操作过程会可能造成一定程度的粘膜损伤、输尿管肾盂连接处损伤，术后留置输尿管支架也具有预防狭窄和引流作用。
“双管齐下”对于经皮肾镜术后恢复有着很好的保护作用。
最后我们聊聊
经皮肾镜的适应证以及主要并发症
适应证
1.结石的大小和位置：所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角形结石，≥2cm的肾结石，有症状的肾盏或肾盏憩室内结石，体外冲击波碎石难以粉碎或治疗失败的结石，输尿管L4水平以上、梗阻较重或长径＞1.5cm的输尿管结石，息肉包裹严重及输尿管迂曲，SWL或输尿管镜治疗失败的输尿管结石。
2.结石的成分：质地硬的结石：胱氨酸结石；质地软的结石：尿酸结石、基质结石、磷酸铵镁结石等
3.解剖结构异常：马蹄肾、异位肾、融合肾结石、肾盏憩室内结石、肾结石合并肾盂输尿管连接处梗阻。
并发症
1.出血：术中出血是经皮肾镜手术最常见的并发症，穿刺、碎石及清理碎石的过程均有可能造成出血，静脉性出血通过夹闭造瘘管30-60分钟可自行停止，3-5天后二期取石；动脉性出血需介入栓塞止血治疗或开放探查出血点止血。
2.肾脏集合系统穿孔或撕裂：肾集合系统穿孔和撕裂伤在通道建立过程当中较为常见，重在预防，操作过程轻柔，术后“双管齐下”，若有明显出血参照出血处理方案。
3.严重感染尿源性脓毒血症：结石携带病原菌，在术中有感染风险，严重时可导致尿源性脓毒血症甚至脓毒性休克，多发生在术中或术后1-2天内。当术中可见明显脓尿，需及时抽吸送培养，并保持低灌注压，若一期手术困难可留置造瘘管待引流通畅、感染得到控制后行二期手术，术后早期检测白细胞具有预警作用。
4.尿液外渗及灌注液外渗：灌注液及尿液可通过创建的通道外渗到肾周，渗出液较多时需要肾周引流，术后留置输尿管支架可减少外渗风险。
5.肾盂输尿管连接处狭窄、闭锁：多为远期并发症，在手术中对肾盂输尿管处操作频繁，损伤较大时容易发生，可适当延长输尿管支架留置时间，选用内径较大的支架，必要时对狭窄处行扩张治疗。
6.邻近脏器损伤：胸膜、肠管及邻近肝脾在术中有损伤风险，多见于先天性解剖异常、肋间穿刺等，出现胸膜损伤可放置闭式引流管，肠管损伤需内置引流，严重损伤需停止手术，立即处理。
为你清去小小石子，
前路漫漫，不再愁眉不展。
Removingthestone，stretchingthebrows，alwayswalkingontheway.
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END
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暗中观察
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