目的
评价输尿管软镜（F-URS）联合钬激光碎石术治疗马蹄肾肾结石的临床疗效。
材料和方法
从年11月至年12月，回顾性分析了16例患者（平均年龄42.9±11.6岁，范围26-66岁）的病史和图表，包括13名男性和3名女性。平均石头负荷为29±8mm（范围17-42mm2）。平均石材数字化表面积（DSA）为±94mm2（范围-mm2）。在头部向下的改良截石位置的脊髓麻醉下，将硬性输尿管镜首先放入输尿管以达到骨盆水平，插入斑马导丝并在移除刚性输尿管镜后，沿着导丝定位输尿管导引鞘，然后通过URFP-5输尿管软镜进入导丝上方的肾腔。定位结石后，进行钬激光碎石术。
结果
平均手术时间为92±16分钟（范围74-分钟）。没有遇到重大并发症。10名患者在一次治疗后获得无结石状态，4名患者在两次治疗后获得无结石状态。单次无石率为62.5％，整体无石率为87.5％。两名患者下极部有少量残留结石。
结论
F-URS结合钬激光碎石机和镍钛合金取石篮，安全有效地处理HSKs中等直径（30mm），清除率高，并发症发生率低。
介绍
一旦被视为马蹄肾（HSK）尿石症，开放手术现在几乎已经过时。随着微创器械的出现和发展，体外冲击波碎石术（SWL）和经皮肾镜取石术（PNL）是目前最常用的治疗HSK结石的策略。SWL可以方便地治疗小（15mm）和无并发症的结石。然而，对于较大的SWL，SWL的无结石率远低于PNL，因为畸形的解剖结构常常不能提供石块的自发和完全排出。自20世纪80年代以来，在一系列成功的报告之后，如果SWL失败或石头直径大于20毫米，PNL已被广泛采用作为HSK结石病的标准治疗方法。
随着技术的进步，配备钬激光碎石机和镍钛合金取石篮或抓钳的小型主动可弯曲输尿管镜检查（F-URS）已成为具有相似效果和无石率的有前景的替代方案。虽然有报道称HSK患者肾结石逆行管理的病例越来越多，但总数仍然相当有限，据报道平均结石直径很小（约15mm），所以我们分享仅利用F-URS治疗HSK中度结石的中心经验，并比较评估其他报告的结果，希望在考虑替代治疗方式时为临床医生提供更多信息。
材料和方法
从年11月至年12月，共有16名患者（平均年龄42.9±11.6，范围26-66岁），其中包括13名男性和3名HSK女性，使医院的肾结石F-URS。所有6名患者的主要症状是轻度至中度侧腹或腹痛。3例患者出现肉眼血尿。两名患者在骨盆中有一块石头，一名患者在中部花萼中有一块石头，一名患者在下部花萼中有一块石头，另外12名患者有多块石头。五个病人有轻度至中度肾积水。6名患者接受了SWL，1名患者接受了SWL和PNL。所有手术均由两位经验丰富的泌尿科医师完成人口统计数据和医疗信息来自他们的医疗记录和图表（表-1）。
对术前平片，静脉肾盂造影和泌尿道CT扫描进行了回顾，以评估结石的大小和位置以及可能存在结构性障碍的证据（图-1）。最大的石头是26×18毫米。平均石头数为2.1（范围1-4）。通过在其他报告中将不同宝石的最大直径相加来计算石头负荷，平均石头负荷为29±8mm（范围17-42mm2），平均数字化表面积（DSA）为±94mm2（范围）-mm2）。未发现输尿管肾盂交界处梗阻，未发现绝对禁忌症。虽然没有PNL的禁忌症，如病态肥胖，凝血功能不全或严重的心肺疾病，但所有这些都被安排接受F-URS。
所有程序均在脊髓麻醉下以改良的截石位置进行，头部略微向下。首先，引入8/9.8F硬性输尿管镜以显现输尿管口。在硬性输尿管镜进入输尿管后，插入0.英寸的导丝。输尿管镜上到输尿管和骨盆的交界处，检查肾盏的一般分布，然后取出输尿管镜。引入35cm输尿管进入鞘，12/14F，然后通过URFP-3或P-5输尿管软镜进入导丝上方的肾腔。在定位石头后，引入了μm钬激光纤维。激光能量保持在0.8-1.2J，频率为10-15Hz。镍钛合金篮用于提取相对较大的石块以进行石块去除和成分分析，并尝试将一些石块从下极重新定位到合适的位置。一旦获得完全破碎的石头并且看不到3mm大小的碎片，则放置F6双J支架并移除导丝。将F18Foley导管留置一至三天以确保最大排水。建议患者饮用足够的水以便通过尿流排出小碎片。在手术当天和术后第1天静脉内施用预防性抗生素以预防感染。
所有患者在术后第1天通过平片和超声评估。四周后，医院进行随访，拍摄平片，检测超声和双J支架切除。
结果
我们的回顾性研究共纳入16名患者。术后第1周和第4周取得的平片显示，10例患者仅接受一次F-URS并获得无结石状态，单次无结石率为62.5％;6名患者接受了两次治疗，其中4名患者获得了无结石状态，而另外两名患者的下肢有少量残石，一名患者为7×6mm，另一名患者为8×6mm。输尿管镜无法触及较低的肾盏结石，并且通过取石篮进行重新安置的尝试也失败了。整体清石率为87.5％（14/16）。平均手术时间为92±16分钟。（范围74-分钟）。没有遇到诸如输尿管穿孔或败血症等重大并发症，也不需要输血。我们的三名患者术后发热中度，调整抗生素后发烧均逐渐消退。所有患者均出现侧腹疼痛，血尿等症状缓解，并且所有5例患者的肾积水逐渐消退。术后随访持续6-24个月，患有7×6mm下极片的患者保持不变，但患者术后21个月，8×6mm片段的患者增加至10×7mm。一名被证实无结石的患者在中间花萼中形成5×3mm的结石。对15名患者进行石样分析。两种主要成分是尿酸，九种是草酸钙一水合物，六种是草酸钙二水合物。
讨论
几项相对较大且较早的研究得出的结论是，HSK中的小结石可由SWL非侵入性地管理，每位患者的平均SWL治疗次数约为2，绝对无结石率为50％-70％，而显着患者比例需要额外干预，包括PNL，URS或开放手术（19-22）。无论是否有失败的EWSL尝试，PNL逐渐受到青睐，作为HSK中大中型肾结石患者的治疗方法。在早期，虽然PNL的无结石率高得多，但许多泌尿科医生认为HSK患者的PNL复杂且具有挑战性。PNL在正常患者中。然而，有报道称越来越开放的结果，声称患有HSK的患者的无结石率，通路次数，主要并发症发生率，住院时间可能与正常肾脏PNL一样好。毫无疑问，软镜的发展为这些数据做出了很大贡献。然而，HSK上的PNL仍然比正常肾脏更困难;部分患者需要输血，平均住院时间较长。对于高龄，肥胖，凝血病，心血管或肺部疾病的患者，PNL不是好的选择。
就像在柔性肾镜检查中一样，输尿管软镜检查的进步也改善了其性能和耐久性，并扩展了其治疗适应症。自5年以来，HSK中F-URS的病例系列报告管理开始出现。Weizer等。提出了8例异常肾脏F-URS治疗的肾结石，其中4例为HSKs。无石率为75％。Molimard等人。回顾了17例接受过F-URS的HSK患者。每位患者1.5次后，无结石率为88.2％。Atis等。据报道，25名HSK患者的平均结石大小为17.8±4.5mm。单次手术后无结石率为70％。
自年以来，在越来越多关于使用F-URS治疗HSK尿石症的成功报告后，我们开始对HSK肾结石进行F-URS。在这项回顾性研究中，我们的平均结石DSA似乎是所有已发表的使用F-URS治疗HSK肾结石的报告中最大的，我们相信用F-URS治疗中度结石负担会越来越容易，并产生更好的结果随着技术的进一步发展。在Molimard的早期报告中，平均DSA为±mm2（范围24-mm2），而我们的平均DSA为mm2，这表明，对于直径30mm的结石，使用钬激光碎石术的F-URS可以实现类似清除率的小石头。与PNL相比，F-URS具有创伤小，无需输血，住院时间短，禁忌症少等优点。
众所周知，在插入光纤或取石篮后，输尿管软镜的最大主动偏转角减小。与上一代输尿管软镜相比，奥林巴斯P-5的向上/向下最大主动偏转角分别为o/o，视野为90o，能够到达肾脏的任何位置。在实际实验中，奥林巴斯P-5的最大主动偏转角为.4o/.3o，内部为μm激光视觉光纤，.9o/.6o，内部为2.2FCook篮，与空状态相比几乎相同。然而，最大主动偏转半径从9.5mm显着增加到11.3mm，11.4mm，这表明输尿管镜的尖端的最大偏转需要更大的空间。值得一提的是，马蹄肾骨盆比正常肾脏更平坦，肾内空间更窄，这增加了输尿管镜在肾内偏转和转向的难度。此外，肾脏的异常结构，输尿管的高插入和急性infundibulopelvic角度可能会对无结石率产生负面影响并增加第二次干预的风险。Atis等。还发现，下肢的结石大小和位置是HSK中RIRS清除失败的统计学显着因素。在本研究的操作中，我们尝试了改变患者位置的方法，将下极结石重新定位到上花萼或中花萼然后开始破碎，以提高下极石的清除率。下肢结石的重新定位，一方面防止石块逃逸到不可到达的位置，另一方面避免输尿管软镜保持在最大的偏转状态，从而延长了输尿管镜的使用并降低了修复成本。
由于马蹄肾的位置和结构，输尿管软镜需要在手术期间相对长时间保持大的偏转状态。因此保护输尿管镜非常重要。输尿管导引鞘的使用有利于输尿管镜的插入和石块的通过，保护轴，并降低手术期间的骨盆压力，从而减少术后发热或菌血症的发生率。由于肾脏的正常上升被阻止，HSK的位置低于正常，输尿管也较短，因此我们不会将输尿管导引鞘引入太深。如果输尿管通路护套插入的深度与正常人一样深，则尖端可能已经刺穿骨盆的粘膜并导致出血。仔细的术前放射学研究可以为泌尿科医生提供有关肾脏和输尿管畸形，结石和卡尺位置的更详细信息。对于结石相对较大且结石较硬的患者，泌尿科医生需要在手术时间过长之前暂停，并计划在之后的第二次治疗，以降低术后感染的风险。
我们提出一个假设，即HSK中低位小结石的影响低于正常肾脏中的小结石，因为小结石更难以移动到输尿管肾盂连接处。考虑到SWL的无结石率低，我们没有建议两名患有残余下极结石的患者接受SWL治疗。相反，鼓励定期跟踪超声波和KUB。我们建议，一旦急性症状消退，患有肾小球下部残余结石的患者会定期进行监测，并等待将来不可避免地需要接受其他治疗方式，如PNL。患有结石病的患者也应进行代谢评估并相应调整饮食，以尽量减少结石复发的风险，因为代谢异常会极大地促进结石形成，并且适当的药物治疗可能有助于将来。
由于本报告是对两位外科医生使用单一内窥镜进行的马蹄肾肾结石输尿管软镜治疗的单中心经验的回顾性分析，病例数仍然有限。此外，由于经济原因和对CT辐射影响的恐惧，大多数患者在手术后拒绝接受CT扫描，因此这可能表明无石率高于事实，特别是在射线可透过的石头的情况下，如果只是平片和超声波使用。验证和更新输尿管软镜治疗马蹄肾尿石症的疗效需要更多来自不同类型的最先进输尿管镜的多中心病例，以及在无结石患者和残留结石患者之间的结石复发与CT的长期随访比较也需要用来确认我们的假设。
结论
尽管组织异常可能导致下部结石中的结石难以排空并影响无结石率，但我们的经验表明，输尿管镜与钬激光碎石机一起使用仍可有效治疗HSK中度结石（30mm）。随着技术的进一步发展，F-URS肯定会对异常肾脏中的结石的非侵入性治疗做出越来越多的贡献。
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