肾癌超声诊断
概述
肾细胞癌是起源于泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤80~90%，不包括来源于肾间质和肾盂移行上皮细胞系统的肿瘤。肾癌又称肾细胞癌或肾腺癌。系起源于肾近曲小管上皮细胞的最常见恶性肿瘤。根据所含细胞成分的不同分为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌三型。发病率约占肾肿瘤的75%。好发于50-60岁的成年人。大多发生于一侧肾，少数为双侧。
几个名词解释
无症状肾癌（incidentalcellcarcinomas)：无任何临床症状和体征，由B超或CT检查发现。
副瘤综合征（paraneoplasticsyndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外但由肿瘤引起的临床症候群。
局限性肾癌（localizedrenalcarcinoma)：年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。
局部进展性肾癌（locallyadvancedrenalcellcarcinoma）：年版AJCC临床分期中的Ⅲ期，包括区域淋巴结转移或（和）肾静脉或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾周脂肪浸润，但不超过肾周筋膜无远处转移。
转移性肾癌（metastaticrenalcellcarcinoma)：年版AJCC的临床分期中的Ⅳ期，包括T4N0M0。
保留肾单位手术（nephron-sparingsurgery,NSS）：肾癌手术中保留肾脏手术的总称，包括肾部分切除、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术。
微创治疗（minimallyinvasivetreatment)：文献中对微创冶疗方式没有严格的界定，本指南将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等治疗列为微创治疗范畴，而腹腔镜下根治术或NSS不列入。
分类
肾癌有几种分类标准
年Mostofi分类标准。（弃用）
年WHO分类标准：
1、透明细胞癌（60%~85%）
2、乳头状肾细胞癌或称嗜色细胞癌（7%~14%）
（Ⅰ型和Ⅱ型）
3、嫌色细胞癌（4%~10%）
4、集合管癌（1%~2%）
5、未分类肾细胞癌
年WHO对年版分类标准进行了修改：
保留透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、嫌色肾细胞癌、未分类肾细胞癌四种，集合管癌分为Bellini集合管癌和髓样癌，还增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状和梭形细胞癌。
推荐采用年版WHO肾细胞癌病理分类标准
年AJCC肾癌TNM分期
原发肿瘤（T）
TX原发肿瘤无法评估
T0未发现原发肿瘤
T1肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm
T1a最大径≤4cm；
T1b4cm＜最大径≤7cm
T2肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm
T3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜
T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪
T3b肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉
T3c肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁
T4肿瘤浸润超过肾周筋膜
区域淋巴结（N）
NX区域淋巴结无法评估
N0无淋巴结转移
N1单个区域淋巴结转移
N2一个以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
MX远处转移无法评估
M0无远处转移
M1有远处转移
年AJCC肾癌临床分期
Ⅰ期T1N0M0
Ⅱ期T2N0M0
Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T3N1M0
T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0
T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0
Ⅳ期T4N0M0T4N1M0
任何TN2M0
任何T任何NM1
肾脏的解剖：
1、位置：脊柱两侧的肾窝内，腹膜后方，肾的长轴向外下倾斜，左肾比右肾高1-2cm，左肾上极平T11下缘，下极达L2下缘，右肾上极平T12，下极平L3。活动范围1—3cm。
2、形态：形似豆形，外凸，内凹，内侧中部为肾门，为肾盂、肾血管、淋巴管、神经出入之处。
3、大小：成年人肾长10~12cm，宽4~5cm，厚3~5cm。
正常肾脏声像图
1、肾脏轮廓与形态：长轴断面呈椭圆形或蚕豆形，肾门横断面呈马蹄形。肾包膜连续光滑，肾周脂肪囊厚度因人而异。
2、肾实质：皮质回声略低于肝脏，回声均匀一致，髓质（锥体）形似三角形，回声更低，围绕肾窦呈放射状排列，髓质（锥体）之间为肾柱。
3、集合系统（肾窦）：肾中心的椭圆形增强回声，内无明显液性暗区。
4、肾血流回声：CDFI示肾动静脉彩色血流信号分布均匀。
肾癌病理和临床表现
肾癌即肾细胞癌，为肾脏最常见的恶性肿瘤。成人好发于40岁以上的男性，常为单发，仅有2%左右为双侧，肿瘤无组织学包膜，但压迫肾实质与纤维组织形成假包膜，瘤体大小不一，断面呈橙黄或灰色，较大的肿瘤内部常有出血、坏死、纤维化斑块，中心坏死区形成囊肿。肿瘤可侵犯邻近的脂肪、肌肉、血管、淋巴管，易形成静脉内癌栓，进入肾静脉。
肾癌主要症状为血尿、腰痛和侧腹部包块。是肾癌典型三联征。三者同时存在仅占10%，但已属晚期。间歇性无痛性肉眼血尿是肾癌的主要症状，但已表明肿瘤侵入肾盂，非早期症状。
肾癌的声像图表现
1）肾轮廓改变：可正常（1.5cm）或失常。
2）肾实质回声异常：圆形或椭圆形低回声或混合回声,边界较清楚。
3）集合系统改变：变形、移位和中断，少数可出现肾盂及肾盏积水。
4）CDFI：团块内部及周边可探及动脉血流.
5）肾周围血管受侵犯：晚期常侵犯肾静脉和下腔静脉。
肾癌呈圆形或椭圆形，有良好的球体感。病灶部的肾结构不清，内部回声有较多变化，2-3cm直径的小肿瘤有时呈高回声区；4-5cm的中等肿瘤多呈低回声区；巨大肿瘤内部回声不均匀，可见不规则液性暗区，提示肿瘤有坏死液化或出血。小的肾癌边界清楚，大的肾癌边界欠清，常呈分叶状。
肾癌的彩色血流图有四种表现
（1）肿瘤周边彩色血流丰富；
（2）仅肿瘤内部有少数星点状彩色血流
（3）肿瘤内部血流丰富；
（4）肿瘤内部血流甚少。
肾癌累及肾静脉者、下腔静脉时，可见到癌栓回声，彩色血流图可见肾静脉或／和下腔静脉血流受阻或中断等异常表现。
肾癌根据肿瘤大小，超声图象有很大的差异，
瘤体较大→坏死的肿瘤回声较正常肾组织明显增高，强烈不均的高回声波型瘤体较小(￠＜1.5cm)→回声较低，属低回声波型。
超声显象对肾实质性肿块和囊性病变鉴别的准确性可达90%～95%，并能诊断0.5～1.cm直径的实质性肿块。
超声图象--显示肾癌的范围、邻近器官是否受侵、肝脾有无转移、下腔静脉有无栓塞、腹膜后淋巴结是否肿大等
当腹部高度胀气时则检查受限
肾癌的超声分期
1、肾癌团块局限于肾实质，肾轮廓线完整未断裂，无转移征象。
2、肾癌团块仅侵及肾周围脂肪结缔组织，但仅限于肾周筋膜回声以内。
3.肾癌团块侵及肾周筋膜，并可显示局部淋巴结肿大，肾静脉或下腔静脉增宽，其内有不规则的结节样回声。
4、肾癌团块与周围邻近器官分界不清，并可在其它脏器见到转移征象。
肾癌应与下列疾病鉴别
1、肾脓肿（肾痈）
病因由身体其他部位化脓性病灶的细菌经血流到达肾脏而引起，病原体主要为金黄色葡萄球菌，症状多突然起病，有恶寒、高热、食欲减退及全身不适等败血症症状
检查
（1）尿中白细胞增高，常无肉眼脓尿，中段尿培养可有致病菌生长，患侧肾区疼痛及叩压痛，尿沉渣白细胞增多，可找到细菌
（2）腹部平片肾形增大，肾盂造影显示肾盏及肾盂受压或充盈缺损，同位素扫描可显示占位性病变(缺损区)
（3）B超可表现病肾轻度增大、境欠清晰的低回声区，液化不完全时回声光点杂乱，需要与肾癌鉴别，但肾脓肿做深呼吸时肾脏活动度受限，肾癌如无肾门淋巴结转移或肾周围直接浸润，则活动正常。
2、肾结核
病因细菌来源多在肺，其次为附睾，女性附件、骨关节、淋巴结。由于双肾发展不一致，故90%表现为侧性肾结核
症状局限于肾实质时可无症状，当干酪样病灶向肾盂穿破后，可出现脓血尿，半数病人表现为无痛性血尿，当病变蔓延至膀胱时，出现膀胱刺激征
检查
（1）干酪样病灶在肾乳头破溃后形成空洞，有时病灶发生纤维化、钙化，可引起肾小盏颈部疤痕狭窄，使肾盏形成闭合性脓腔。输尿管常呈现交替的扩张及狭窄改变，实质内结核病灶的某些进展阶段，当结核呈纤维肉芽肿时，表现为高低不等的团块状回声可类似肿瘤，其差别主要在边缘，肿瘤一般有清楚的边界，结核灶的边界可不清楚、不规则
（2）彩色多普勒血流显像(CDFI)可能找到肿瘤内营养血管，而结核灶内没有血管
3.肾脏炎性假瘤
肾实质非特异性炎症。
症状
年龄较轻，最大特点是全身情况良好，病程长、症状轻，腹块可长期不增大；
病初---发热，伴腰背疼痛；早期肾癌发热不多，晚期才出现疼痛
肾脏影像学---类似肾实样改变。
病理特点：
特发性粘液纤维母细胞和炎性细胞增生。发展缓慢，不一定化脓，散在性小片肾组织破坏后可愈合、纤维化而收缩变硬
检查
（1）血尿为最初症状者占70.9%，肾癌的主要症状则为间歇性全血尿
（2）选择性肾动脉造影--无新生肿瘤血管及动静脉短路等，围绕肿块的动脉伸展拉直，特别是被膜动脉和穿通动脉扩张，提示炎症波及肾脏
（3）B超--为边缘模糊，壁较厚，肾肿大呈局限性，病变部分皮质失去正常结构等
4.肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）
病因由血管、平滑肌和脂肪组织混合构成的良性肿瘤，可位于肾皮质或髓质。是遗传性疾病。单侧病变多见，亦可双侧发病或有多发灶，
可分为两种类型：
（l）有结节性硬化者，特征为大脑发育迟缓，癫痫及皮肤改变。无症状，双侧、多发。肿瘤小，发病年龄偏小
（2）不合并结节性硬化者，常有自觉症状，单侧多发或单发，肿瘤较大，发病年龄也偏大些。发病年龄多在40—50岁，女性多于男性
症状可无明显症状，较大的肿瘤可出现腰痛，腹部肿块和血尿
检查B超--
肾血管平滑肌脂肪瘤较大者因多次出血声象图呈“洋葱样”特点。病灶部位浅在
1）肾脏外形：可无改变或局部外凸不规则。
2）肿瘤回声：强回声团，界楚，类圆或椭圆形。
3）CDFI：肾动脉流速、流量无异常。瘤内血流稀少
5.肾囊肿
单发/多发，一侧肾/双侧肾发病。肾囊肿内容是清亮浆液性液体，先天或退行性病变，单或双侧肾；囊肿在肾实质内大小不等，不与肾盂肾盏相通。
症状不明显，有时腹部不适，胀满，恶心
检查
（1）尿检查正常
（2）CT检查显示肾囊肿的密度均匀，而肾癌多为不均密度
（3）B超：均匀低/无回声，较CT更为可靠，肾囊肿出血或继发感染者与肾癌声像表现相似，有的透明细胞癌内部呈均匀低回声时亦酷似囊肿
肾囊肿--边缘光滑清晰，后方回声增高
肾癌--无锐利光滑的边界，提高增益内部回声增多，后方无明显增高效应
（4）彩色多普勒血流显像(CDFI)检查--肿瘤内部无血流，多数病例可获确诊。若显示肿瘤血管则更支持肾癌诊断
（5）超声引导穿刺活检：可明确诊断。CT或超声诊断为肾囊肿时，除非有症状、钙化或疑有恶性外不作常规穿刺
（6）肾实质内见单个椭圆或圆形无回声区，边界清楚，壁薄且光滑，后壁回声增强，两侧壁后方可有侧边声影。CDFI：无回声区内无血流信号，较大囊肿的周边可见受挤压血管的花色血流。
6、肾柱肥大
为肾的先天性变异，常见中级肾柱肥大，肥大的肾柱呈圆形或椭圆形的低回声，与肾皮质相连续，彩色多普勒显示血管无受压现象。
7.肾叶畸形
有的肾脏异常分叶使肾轮廓局部隆起，以左肾中下极的外侧多见。
临床价值
超声诊断是最简便易行的筛查肾癌的重要检查手段，近年来，由于超声设备的分辨率有了很大提高，对小肾癌的检出率也逐渐升高，加之采用彩色多普勒技术使鉴别诊断变得更为准确，因此超声诊断不但能确定有无肾肿瘤，而且还可以确定肿瘤大小、形态及血供特点，可以估计肿瘤的浸润范围及周围脏器有无转移征象。
曹雁老师主编的超声书籍
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