第七章术中并发症的预防和处理
第二节术中泌尿系损伤的预防和处理
女性泌尿生殖器官解剖关系密切，泌尿系统损伤是妇科肿瘤手术中相对比较严重的并发症。生殖器官主要的毗邻器官是输尿管和膀胱，常见的手术副损伤也多见于此，术中很难完全避免，但是我们可以通过积极预防和处理减少损伤的概率和严重程度。
一、输尿管损伤的预防和处理
（一）输尿管损伤的常见原因
①术者经验不足，未能准确辨认输尿管。②严重的盆腔粘连，既往有盆腔手术史，或者合并有子宫内膜异位症患者。③肿瘤侵犯或占位。④手术瘢痕：既往行子宫切除或次全子宫切除，宫颈残端癌和阴道残端癌患者前次手术瘢痕导致输尿管移位，分离过程中更易造成损伤。⑤血供减少:妇科恶性肿瘤手术，游离切断血管引起输尿管缺血，而形成尿瘘。⑥器械损伤：手术中电凝、电切等可引起输尿管局部组织缺血、坏死，导致输尿管损伤。⑦放疗：恶性肿瘤患者术前放疗后，导致局部组织纤维化，分离处理膀胱宫颈韧带、输尿管隧道时导致输尿管损伤。8.输尿管畸形：单侧重复输尿管畸形，误认为血管或其他结构，手术中误伤。
（二）输尿管损伤的好发部位
输尿管从肾盂开始沿腰大肌前面偏中线侧下降,在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔继续下行,于子宫阔韧带基底部向前内方走行,于宫颈外侧约2cm处在子宫动脉后方与之交叉,再经阴道侧穹窿顶端绕向前方进入膀胱壁,在壁内斜行1.5～3cm,开口于膀胱三角区的外侧角。妇科手术时输尿管损伤多发生在以下5个部位：①骨盆漏斗韧带水平或以下。②阔韧带基底部，输尿管通过子宫血管下方处。③子宫血管以下，输尿管通过子宫主韧带隧道转向前方中部进入膀胱处。④子宫骶骨韧带以上，走行于侧盆壁的输尿管部分。⑤进入膀胱壁的输尿管壁内部。大部分输尿管损伤发生于输尿管跨越髂血管、穿过子宫动脉下方、输尿管膀胱结合部。
（三）输尿管损伤的临床表现
妇科腹腔镜手术中输尿管的机械性损伤多发生于高位切断骨盆漏斗韧带位置。由于在腹腔镜下是平面视角，此部位输尿管、骨盆漏斗韧带、髂血管交错，组织间的疏松组织在镜下同样表现为条索样。经验不足的术者或者初学者易致横断损伤。另外，因为剖宫产等手术致使粘连，输尿管走行改变，或者子宫腺肌病，子宫内膜异位症，特别是深部浸润型子宫内膜异位症累及输尿管，导致正常解剖位置改变，是腹腔镜手术中输尿管损伤的重要原因。输尿管的电损伤多发生在宫旁穿越子宫动脉位置。分离血管在镜下局部放大作用下，切割损伤的机会不大。此部位的损伤多为热损伤。同样输尿管膀胱段的分离需要超声刀进行电凝和分离。电凝过度，虽术中止血效果好，但术后易发生输尿管瘘。
术中发现2个相邻的管状断端或者输尿管增粗、扩张，输尿管沿途“漏水”，沿途因电凝出现较大面积发黑处渗血，尤其是淡血水。应警惕是否存在输尿管损伤。输尿管电损伤常表现为术后7～10天输尿管阴道瘘。另外，输尿管还可能由于组织粘连、成角，或被缝线、钛夹损伤造成输尿管积水。常表现为术后腹痛，肾区叩痛，严重者伴随发热等症状。需二次手术解除梗阻。可以通过逆行输尿管造影、静脉肾盂造影及膀胱镜检查确诊。
（四）输尿管损伤的预防
术前要完善IVP或CTU检查，明确输尿管有无积水、有无重复输尿管畸形，明确肿瘤有无压迫或侵犯输尿管。对于输尿管损伤的好发部位，操作时应小心。若非必要，尽可能避免游离输尿管。
术中大段游离输尿管，引起输尿管缺血坏死或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。术前预置双“J”管有助于预防术中及术后输尿管损伤。双“J”管具有内引流和支架的双重作用。主要优点包括：①组织相容性好，对输尿管上皮无损害及刺激作用。②内径大，侧孔多，具有良好的内引流作用。③形态稳定，有一定弹性，适宜于内镜操作，且不易滑脱。④X线易于定位。轻度输尿管损伤可通过长期插管自行愈合，无需术中或术后再次手术修补。术前预置双“J”管的缺点：近期刺激输尿管、膀胱，引起腰腹痛、尿频、尿急、血尿，远期可形成结石。预置双“J”管适应证尚缺乏统一标准，目前认为以下情况可以考虑预置双“J”管：①宫颈癌Ⅰb2期患者或超声提示肾盂积水、输尿管扩张者。②恶性肿瘤中因肿瘤压迫或浸润转移导致解剖结构变异(影像学或逆行肾盂造影支持)。③子宫内膜异位症、多次下腹部手术史或盆腔炎症感染等导致盆腔粘连引起输尿管位置异常者。④经阴广泛子宫或宫颈切除术者。
（五）输尿管损伤的处理
1.术中发现输尿管损伤需及时修补妇科肿瘤术中输尿管损伤多位于输尿管中下段，优先考虑行输尿管膀胱再植，术后输尿管狭窄发生率较低；如果输尿管与膀胱之间张力较大，可行输尿管-膀胱瓣吻合术。输尿管端端吻合术后狭窄发生率较高。行输尿管修补时注意黏膜和黏膜对合，修补后缝线无张力，尽量减少尿液的渗漏。同时置入双“J”管，术后3个月左右取出。
2.术后发现输尿管损伤的处理方法①膀胱镜或输尿管镜下逆行插管，如果能成功插管，可以期待愈合后拔出导管。②如果插管困难，需要手术治疗。手术入路可以选择经腹或者经腹腔镜进行输尿管修补或吻合，同时置入双“J”管。如果损伤位置接近膀胱，需行输尿管膀胱再植术。如果损伤部位较高，可行输尿管-膀胱瓣吻合术。③肾穿刺造瘘引流:超声引导下行患侧肾盂穿刺。可以减少尿液对损伤处的刺激，有利于再次修补的成功，同时膀胱及输尿管小的漏口可以自然愈合，避免二次手术。但这种治疗方法对术者要求很高，没有肾盂积水的肾盂穿刺风险很高，需要有经验的泌尿外科医生完成。
二、膀胱损伤的预防和处理
（一）膀胱损伤的常见原因
①有腹部手术史、盆腔炎性疾病病史，膀胱底与腹壁粘连，开腹时损伤膀胱，有时导尿管不通或不通畅，造成膀胱过度充盈，使膀胱底上移，开腹时不慎将膀胱损伤。②行宫旁广泛切除手术时，膀胱和阴道过度粘连，膀胱壁组织脆，在分离膀胱宫颈、阴道间隙时分离层次不清而损伤膀胱。③在处理膀胱宫颈韧带时，过度分离输尿管进入膀胱处，由于膀胱输尿管内口处组织薄弱，手术损伤膀胱动静脉及支配膀胱支的腹下神经，如果术后又补充放疗，易造成膀胱阴道瘘。④晚期妇科恶性肿瘤如侵犯膀胱区域腹膜的卵巢癌，因肿瘤浸润，在切除病灶或分离子宫膀胱间隙时易损伤膀胱顶部及底部。⑤放疗导致盆腔结缔组织增生，致密粘连，处理时易出血，进而容易导致膀胱损伤。⑥行腹腔镜手术电器械使用不当，电损伤也会导致膀胱损伤。⑦导尿管引流不畅；大出血时慌乱钳夹和缝合止血。
（二）膀胱损伤的好发部位
膀胱位于子宫前方，充盈时属于腹膜间位器官，排空时属于腹膜外位器官。膀胱排空后，在腹膜侧的边缘位于双侧脐内侧韧带之间。妇科手术中膀胱损伤多发生在广泛子宫切除时打开膀胱宫颈间隙及膀胱侧间隙时。膀胱宫颈间隙位于膀胱三角区和宫颈之间，其上界为膀胱子宫腹膜反折，下界为阴道上中隔，两侧为膀胱宫颈阴道韧带膝上部的内侧叶。向下延续为膀胱阴道间隙(两者以阴道前穹窿处为界)，上界为阴道上中隔，下达泌尿生殖隔，前壁有膀胱后壁及尿道。在膀胱侧窝的腹膜下方，左右各有一个膀胱侧间隙，前后走向与会阴平行，稍微向内和尾侧倾斜。顶为膀胱侧窝的腹膜及脐内侧韧带，底为盆隔上筋膜，内侧为部分膀胱侧壁及膀胱宫颈阴道韧带外侧叶，外侧毗邻闭孔窝，后壁由主韧带前壁和子宫动脉构成，前壁则由耻骨上支和闭孔内筋膜构成。
妇科手术中膀胱的损伤多发生在腹腔镜穿刺口或开腹切口位置选择不当，术前没有排空膀胱或者前次盆腔手术史等原因使膀胱粘连移位至前腹壁下导致膀胱穿刺损伤。另外，在广泛子宫切除术中，分离膀胱宫颈间隙及膀胱旁间隙时，术者经验不足，动作粗暴，肿瘤浸润导致解剖层次不明均为术中膀胱损伤的原因。膀胱的电损伤多为电凝损伤，电切割损伤。
当膀胱黏膜撕裂时，术中表现为术野出血但无血块，稀水样，或者无明显出血，但持续有血渗出，尿袋引流出血尿，及尿袋内充满气体。而浆肌层撕裂黏膜完整时，术中往往难以发现，易造成晚期膀胱瘘。膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才出现症状。晚期膀胱损伤主要表现为排尿量减少、血尿、阴道排液，如果不能有效引流，可出现腹痛、发热等症状。往往需要二次手术或介入治疗。膀胱亚甲蓝试验是最简单的诊断方法。经导尿管注入亚甲蓝溶液后夹闭导尿管，如果经阴引流出亚甲蓝溶液或者盆腔蓝染可以确诊膀胱损伤。膀胱镜检查可以确定损伤的位置、破口的大小。
（三）膀胱损伤的预防
1.腹腔镜下膀胱损伤的预防手术要牢固树立预防意识，术中注意操作规范，动作轻柔，使用无损伤器械。一旦发生损伤，及时发现，及时处理。术前导尿，排空膀胱，进穿刺口在镜头直视下在脐内侧韧带外侧进入，如有粘连，先分解粘连，恢复盆腔解剖结构后进入穿刺器。进入过程中保持可控制力度，切忌大力突然刺入腹腔。在腹腔镜下分离膀胱反折腹膜，尤其是行广泛子宫切除术时打开膀胱宫颈间隙及膀胱旁间隙时，注意动作轻柔，勿暴力撕扯。分离面电凝止血，止于表面，勿钳夹止血。如宫颈癌肿块浸润膀胱，则注意解剖层次。
2.开腹手术时膀胱损伤的预防开腹时应对盆腔粘连与否进行评估，考虑盆腔内有粘连无法切开腹膜时，可将腹壁切口向上腹延长，在无粘连处将腹膜切开，进入腹腔再向下紧靠腹壁分离粘连。分离粘连时可用手指进入腹腔探查，在确认无膀胱、肠管后再分离，切勿盲目分离，造成损伤。
（四）膀胱损伤的处理
①保守治疗，如果破口较小，可以留置导尿管引流，保持尿管通畅，期待自然愈合。②如果破口较大，或者位置较高，则需要手术治疗。手术方式可以根据破口的位置，经阴道、经腹腔镜或经腹完成。无论何种入路，都要注意充分清理坏死组织，缝合后保留导尿管7～10天。手术方式的选择要根据术者的经验、能力以及客观条件综合考虑，以最小的创伤缓解症状是治疗原则。
（邢一春范新祥王丽娟）
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责编：李婧
初审：林仲秋
审核发布：张丙忠
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