写在前面
当一项技能逐渐熟悉之后，开始独立思考，不再人云亦云，有了自己的一些观点和看法，甚至会对之前的理念产生质疑。
这，或许是一种进步。
这是年的“旧作”
有一些内容值得思考与讨论
共同学习，共同进步
既然讲穿刺，不得不提一下我们泌尿科穿刺的来源（年的盲穿和X线引导不在本次讨论范围内）。
我们现在所用的超声引导穿刺，其实源自年的“塞丁格”技术和年的改良版技术
是一个瑞典的放射科医生创造的血管穿刺技术。
我们都知道
出血是经皮肾手术常见的严重并发症之一，以至于因为害怕出血而不敢开展这个手术。
经皮通道的建立：先是穿刺成功，然后是导丝置入，再沿导丝扩张
是美梦还是恶梦，其实那一针，已经决定了
即，一针定乾坤！
那么如何才能穿好这一针呢？
相信所有的主刀都曾经有过这样的思考：
穿哪儿、如何找针、如何躲周边脏器等等
也可能大家互相讨论过，但答案是否满意呢？
下层基础决定上层建筑
我搜集了一些比较基础的资料
从最基础的解剖层面探讨一下
第一个问题：穿哪儿？
80年代穿漏斗，90年代穹窿穿刺
年代有人提出，随便穿
那么，到底穿哪里安全？
在回答这个问题之前，先详解一下穹窿：
国外的大佬，最早提出的FORNIX穿刺，中文翻译是穹窿
最新版坎贝尔的定义是：围绕肾乳头的肾盏最外侧壁形成肾盏穹窿
国内钟世镇解剖书给出的定义是：肾盏杯口壁与肾皮质相邻的部分称为穹窿部，不包括肾乳头。
而我们泌尿科医生经常说的穹窿部位是整个肾盏顶部
包含了肾乳头，含义有所不同。
另外
常说的Brodel线，其实有两条：
1，切线，表面没标志，看不见，但可以通过阻断后支动脉显示出这条线，或者可以术中通过血管染色来显示
2，白线，可以看见，但危险
接上一张，到底穿哪里安全？
我的答案是经过肾椎体、穿乳头
依据各种解剖学资料，穿刺针轴向经过肾锥体，正中劈开乳头，是血管损伤最少，也是最安全的
所以
我认为劈开乳头是穿刺的极致追求
那么怎么才能劈开乳头呢？
我们都知道肾乳头的正前方是肾盏。
反过来
肾盏的正后方是肾乳头，肾乳头后面是肾椎体。
不管超声是否能显示肾椎体，也不管盏内是充满结石还是积水，这个规则不变！
因为肾锥体是类似圆锥体形，所以经过肾锥体有N条穿刺路径，每一条路径都可以劈开乳头。
通过增强CT，可以清晰显示肾椎体和肾柱位置
在绿色的范围内，可以有无数条穿刺线，都可以劈开乳头，避开肾柱，也就是避开了危险的叶间动脉甚至是段动脉。
而这样的范围也足够大，通过调整探头，可以躲开一些周边脏器结构：比如肋骨
而我们要做的就是，让针穿过其中一条线。
除了旋转，还可以侧方移动以选择最佳通道位置，或躲避周边脏器上面视频我们可以看到，以目标为中心移动探头
屏幕始终有可以穿刺的目标空间
个人经验：
先术前阅片，大致规划一下最佳入针角度，有条件的话做增强CT，可以看到异常的肾柱。
之后参照CT的角度，超声探查，脑补CT影像融合，寻找到之前预设的最佳通道位置
第一针不要轻易穿，争取一击即中。
不论超声能否显示肾椎体，我们都要知道肾椎体的位置，在盏的正后方，不管盏内是充满结石还是积水
而超声是2维切面，我们要通过2维切面的各角度扫描，脑补出来盏的3维空间
之后，在皮质到集合系统的最短距离，以及3维空间的顶点设定为最佳针道
而不是单纯的几字中点
因为几字是2维的切面，不能代表盏的最中心
当所有穿刺的理论基础熟悉之后
下一步就是如何掌控针道、指哪穿哪的实战问题了，否则都是纸上谈兵。
个人认为，想快速掌控针道，模拟的穿刺训练是必不可少的，
模拟，可以让我们更好的了解针道走行、针与探头关系等等
针道与探头大小，探头弧度，病人胖瘦都有关系
对针道出现位置的预判，需要长时间的训练
要熟知自己所用探头的针道走向，这样可以在一定程度上减少找针的过程，缩短穿刺时间，避免一些找针带来的损伤
如果是陌生的探头，比如会诊时，可以如上视频所示，手术台上临场用水测试针道在屏幕出现的位置，这样可以免去实战中先穿一针的情况。
那么
还有一个最关键的问题：
如何验证你真的劈开了乳头？
我认为
验证的金标准是查看通道，看到乳头劈开的结构。
前辈们也有通过逆行软镜监视或逆行肾内穿刺的方式，可以做到直视下劈开乳头。
但我觉得实施起来比较麻烦而且复杂结石很难实现。
关于侧方与头端
先看一下简图，比如先侧方穿刺，路径确定之后，针破皮固定不动，移动探头变头端，依然可以看到针
这说明2者没有本质的区别
超声只是一种监视的手段
用不同的方式去看针而已
方式不同，针道不同，而且可以互相转换
大多认为
侧方进针是直角边，头端是斜边，路径要长一些
其实
通过改变探头与皮肤接触角度
以及探头的旋转，这个差距很小。
现在我们都知道超声波是有厚度的
存在部分容积效应
这是一个超声波示意图，前后两个血管不在一个平面
因为波形厚度被同时探查到
但成像时被压缩变成同一平面
实战中
画面显示刺中目标，但侧面看，却是擦边而过
那么如何减少容积效应的影响呢
有3点：
1有条件选薄的探头
2多角度摆动探头，连续观察图像变化，判断是否在同一平面
3依据摆的角度，取其2分之1位置进行穿刺
那么容积效应的存在
依靠血流穿刺靠谱吗？
通过标本和真实血管模型
可以看出主干相对稀疏，粗大，走形相对直，比较容易显示
所以通过彩超躲避粗大主干靠谱！
而未端弓形和小叶间，细小且杂乱无章，走形各异
那么，这种情况，加上超声容积效应存在的前提下
一定厚度的声束中，会有N多细小血管和穿刺针被压缩在一平面内
通过彩超想避开外周的分支
我认为，心理作用大于实际
再者
我们要知道肾血管与集合系统是前后包围关系，不是上下
如果超声切面上血供很丰富，博动感很强
说明超声切面不在最佳的集合系统切面上。
大家经常谈到穿刺要尽可能避开弓状动脉
那么这个动脉到底有多大？能否准确避开？
我找了很多解剖书没有找到答案，但在这本超声书上找到肾动脉的内径是4~7mm。那么，随血管分叉逐渐变细，至弓状动脉，顶多1mm.甚至是0.5mm.
而且因为弓状动脉是平行肾表面走行的，在超声切面上大多是横断面，显示为几个小点状，并不显示其管腔。
这种情况下，想准确避开，我认为是做不到的
另外，最新版的坎贝尔有这样一句话：
CTA被认为是评估肾动脉的金标准，但小于2mm的血管可能无法识别
那么DSA下，能否准确识别弓形动脉呢？
介入的一些前辈说无法识别
所以，即使损伤了，也可能无法验证。
至于损伤了弓形动脉，是不是一定会栓塞？
或者说
到底有没有必要去避开它？有待于更多的证据！
要特别提醒一下
不论积水程度如何，皮质厚度如何
在目标盏的上方是有肾椎体的
弓形动脉是在最外层的椎体底部
而盏顶旁边是叶间动脉甚至是段动脉！
所以
穿刺时，要时刻提高警惕，把握好入针方向。
通过真实的标本和DSA影像
我们可以清晰的看到
越靠外侧，主干越来越少，血管逐级变细，但，比较密集。
所以穿刺时，入肾点尽量靠外侧，而且要避免过深。
另外
可以看到
肾动脉在进肾门之前已经开始发出前后两干甚至发出段动脉。
我们手术中的病例
肾乳头大多是萎缩的，如中间影像
还有个别情况，可见到融合的乳头
这就给我们的穿刺带来一定的困扰
想正中劈开一个乳头，并非想像中的那般简单
一旦不慎
可能穿到中间的变异肾柱
最早在年Clayman用冰激凌形像的比喻了融合肾椎体
这是一种解剖上的变异,对实战穿刺增加了难度
那么
我们从超声上如何分辨呢
肾椎体融合的程度不同，穿刺方式不同
如C这种,中间的肾柱几乎不存在,所以可以从正中穿刺
而B这种相对风险大,所以重点讨论B型
结合镜下图像,乳头是左右或上下排列
那么超声上
只会有一个切面显示出所谓的心形肾盏
而不会各个切面都出现心形
通过旋转探头
如果发现各切面都是心形,即使有强回声,也不是融合肾椎体
而最大可能是单个乳头位置的钙化或结石
另外
如果是用比较好的黑白超声,可以显示肾椎体,那么就更容易确定
或者,有彩超也可以参考一下，因为椎体之间的肾柱是有叶间A的
Y形通道的第一针，通常没问题
但其它针很难做到同轴穿刺
血管分布原因，这就有可能伤到叶间动脉甚至段动脉
而且
前一肾皮质通道要退出做无管化
在肾周再穿新目标，这也存在一定风险。
所以
个人建议Y形通道要慎用。
学习的过程
通常是先从理论开始
看各种书籍、视频，以及旁观或当助手，直到某一天亲自主刀
在主刀过程中会逐渐发现实战与之前的理论基础有所出入，或有所困惑
这时会再回到理论层面
重新去查阅一些资料，或向前辈大佬们请教
再重新实践，反复验证
直到技艺得到真正的提升
我从最开始做经皮肾到现在，就经历这样的过程
逐渐尝到了劈开乳头的甜头
至少术后
能踏实睡觉了
所以
我对穿刺的观点是：
基于解剖，重视穿刺，掌控针道，劈开乳头
一针定乾坤！
附原创系列：
经验之谈
mPCNL基础入门
经验之谈
输尿管镜基础入门到提高
经验之谈
输尿管结石的B超检查与ESWL定位心得
超声定位ESWL的理论与实践
软镜不“软”，其实很“硬”-理念篇
软镜不“软”，其实很“硬”-技巧篇
软镜不“软”，其实很“硬”-实战篇
进阶之旅--北京清华长庚手把手培训班见闻（一）
进阶之旅--北京清华长庚手把手培训班见闻（二）
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