作者
吴岩
导师
冯宁翰
编辑
袁道彰
审校
张培新
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，南京医科医院吴岩作者带来的《输尿管软镜治疗肾铸型结石的经验探索》。
病例介绍
患者，男性，53岁
主诉：因左侧腰部不适半年收入院。
现病史：患者半年前无明显诱因出现左侧腰部不适，无明显疼痛，无血尿。
既往史：既往无手术史。
体格检查：左侧肾区轻度叩痛。
辅助检查：
血检肾功能正常，血常规正常，尿液检查白细胞个白细菌/L。
术前KUB
术前CT
CT提示结石核心密度Hu
临床决策分析
患者入院后CT及KUB提示左肾铸型结石，合并尿路感染。左肾盂轻度扩张，左侧输尿管无明显梗阻。中段尿培养阴性。术前予广谱抗生素抗感染1周。
可选治疗方案
1、经皮肾镜钬激光碎石术。优点：碎石清石效率高。缺点：存在出血及感染等风险，术后恢复较慢。某些肾盏可能无法探及。2、输尿管软镜碎石术：创伤小、术后恢复快。缺点：碎石取石效率低，手术时间长。3、经皮肾镜后二期联合输尿管软镜处理残石。4、开放肾盂切开取石术。
与患者及家属多次沟通，患者拒绝行PCNL，要求行输尿管软镜手术。
适应症的选择
＞2cm的肾结石是否合适行输尿管软镜碎石术？
EAUGuidelinesonUrolithiasis
对于＞2cm的肾结石，一线治疗方案仍是PCNL。我们的这例患者非常抵触PCNL，坚决要求行RIRS。
对于肾铸型结石，以往被认为是输尿管软镜的“禁区”。随着器械的改进及理念的发展，目前国内已有一些教授（程跃教授等）开展了RIRS治疗肾铸型结石的探索，并取得了一些经验。
经验
我们对于这例患者的治疗过程：
术前：广谱卡数抗感染1周
一期手术：RIRS
一期术后8周行ESWL
ESWL后3周行二期RIRS
二期术后3周复查KUB，效果满意
一期RIRS术后KUB：术中见结石外壳密度较低，予粉末化。核心密度高，予碎块化。
KUB
一期术后3周复查KUB：患者诉每日均有结石排出，结石直径4mm左右。
KUB
一期术后6周复查KUB：排出较多结石
KUB
结石
一期术后8周复查KUB：中上盏结石基本排尽，下盏结石排出受阻。予ESWL，并特殊体位排石。
KUB
ESWL后3周复查KUB：残余少量碎石
ESWL
二期RIRS，术后3周复查KUB：效果满意。
KUB
总结
肾铸型结石的处理是泌尿系结石中最难处理的一种，其治疗方案并没有太大的变化，目前主要以PCNL为主。目前的EAU、AUA和国内指南，将输尿管软镜作为治疗＞2cm的肾结石的二线方案。对于铸型结石，输尿管软镜就显得“心有余而力不足”，所以输尿管软镜常作为PCNL后二期清除残石的一种手段，很少用来单独治疗巨大肾结石。
我们的这个病例，作为RIRS治疗肾铸型结石的经验探索。我们体会到，对于肾铸型结石的治疗，选择使用RIRS时还需再三斟酌。我们在术中发现该患者的输尿管条件较好，没有明显的狭窄及扭曲，其排石能力较好。所以一期RIRS后患者排出较多结石。对于肾下盏结石，排石相对困难。所以我们选择行ESWL然后行体位排石，效果令人满意。
所以，RIRS可以作为治疗＞2cm的肾结石，尤其是肾铸型结石的一种补充治疗方案。
作者介绍
吴岩
吴岩，年出生，毕业于南京大学医学院，硕士研究生，副主任医师，就职于南京医科医院泌尿外科。临床亚专业为泌尿系结石的微创治疗，熟练掌握输尿管软镜、经皮肾镜等微创手术。作为第一作者发表SCI一篇，国内核心杂志文章7篇。
导师介绍
冯宁翰
冯宁翰，年01月生，现任南京医科大学教授，南京医科医院泌尿外科主任，主任医师，博士生导师，瑞典卡洛琳斯卡大学（KarolinskaInstitutet）博士后，江苏省“医学领军人才”，无锡市“医学杰出人才”，年无锡市政府最高奖“腾飞奖”获得者。中华医学会泌尿外科分会国际交流委员，中国医师协会泌尿外科分会肿瘤委员会委员，中国医疗保健促进会全国委员。主要从事前列腺肿瘤的发病机理、诊断和治疗的实验和临床研究。年率领团队获得江苏省A类创新团队。近三年更是获得了江苏省科技进步三等奖以及江苏省医学新技术引进一等、二等奖多项省部级大奖。目前是江苏省“”工程培养对象，江苏省“医学领军人才”，江苏省卫生拔尖人才，江苏省“医学重点人才”，江苏省“六大人才高峰”人才，欧洲泌尿外科学会（EAU）会员,国际泌尿外科学会（SIU）会员。主持并完成国家自然科学基金面上项目以及江苏省自然基金面上项目各一项，中华医学会《疾病诊疗指南》编委。以第一/通讯作者在CellRep和EuroUro等国际著名学术期刊上发表论文超过25篇，总影响因子超过分，SCI引用超过次。以共同作者在NatureCommun和PNAS上各发表一篇文章。参编国内外专业书4部。
导师推荐
当今泌尿系结石的治疗中，越来越广泛地应用到RIRS术。目前，对于直径＞2CM的肾结石，一线选择还是PCNL术，PCNL的清石率可以达到86%-%，但是其带来的并发症风险，也相应增加。本病例中患者左肾铸型结石，属于较难处理的一种，经沟通患者比较抵触PCNL，在评估了患者的输尿管条件之后，为患者进行RIRS+ESWL+RIRS治疗：术前广谱卡数抗感染1周；一期手术：RIRS；一期术后8周行ESWL；ESWL后3周行二期RIRS；二期术后3周复查KUB，残石几乎排清。
在这个治疗过程当中，相对于PCNL,RIRS大大降低了患者术后并发症的风险，提高了患者满意度。这也给我们提供了一个新的思路，对于拒绝行PCNL的结石患者，在综合考虑其排石条件后，可以考虑行RIRS。
本病例采集的资料较为完整，术前术后指标资料收集较为齐全，分析合理。达到了病例大赛的要求。
故推荐为参赛病例。
谢谢！
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