马传府，邱学德，唐仁杰
昆明医院
摘要
目的运用Meta分析方法系统、客观评价经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗肾盏憩室结石的临床疗效。方法计算机结合手工法检索中国知网、万方医学、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、SpringerLink等中英文数据库，搜集国内外关于肾盏憩室结石进行经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术的对比研究，检索时间范围设定为从建库至年4月。根据制定的纳入及排出标准查找相关文献，选取符合标准的文献作为最终纳入文献并提取相关数据资料，使用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果通过筛选最终本研究共有8篇文献入选，共例患者，其中英文3篇，中文5篇。Meta分析结果显示：经皮肾镜碎石术组与输尿管软镜碎石术组相比，前者的结石清除率（OR=3.35，95%CI：1.71～6.57，P=0.）、干预后症状改善率（OR=4.04，95%CI：1.63～10.00，P=0.）均较高，而在出血量（SMD=0.98，95%CI：0.33～1.63，P=0.）、住院时间（MD=2.70，95%CI：2.55～2.85，P=0.）方面却略逊色于输尿管软镜碎石术组，在手术时长和并发症的发生率方面两组相比差异均无统计学意义。结论相比输尿管软镜碎石术，经皮肾镜碎石术在处理肾盏憩室结石时显现出较高的结石清除率、症状改善率，而在出血量、住院时间方面略显逊色，手术时间、并发症发生率方面相比，两组差异无统计学意义。综上所述，笔者认为临床选择经皮肾镜碎石术治疗肾盏憩室结石是安全有效的，可以考虑将此手术作为临床上治疗肾盏憩室结石的首选手术治疗方法。
关键词：肾盏憩室结石；经皮肾镜碎石术；输尿管软镜碎石术；Meta分析
肾盏憩室是一种囊性病变,发生部位是在肾脏实质，其被与肾盂相似的移行上皮覆盖[1],因这种上皮组织没有收缩及分泌功能进而导致憩室长期引流不畅、受阻，长此以往可继发结石和感染。有研究报道，在行静脉肾盂造影片（intravenousurograms，IVU）时仅有0.21%～0.60%的的患者可检出肾盏憩室，继发结石约占10%～50%[2]，是泌尿外科比较罕见的一种疾病。目前大多数学者建议对无症状的肾盏憩室结石患者进行随访观察，但对伴有明显临床症状（如腰痛、肉眼血尿、反复泌尿系统感染等）或憩室结石较大的患者，则多需要选择外科干预治疗[3]。在治疗肾盏憩室结石时，开放性手术因其对患者损伤大等缺点目前临床已不再提倡；腹腔镜适用于大结石且憩室表面肾组织较薄的患者，因其创伤较大，技术难度高，国内外文献鲜有报道；而体外冲击波碎石术（ESWL）因其碎石率低且无法解决肾盏憩室尿液引流不畅的解剖因素，使其在治疗肾盏憩室结石的疗效及预防复发上受到了局限[4]。目前临床上治疗肾盏憩室结石较为常用的两种方法是经皮肾镜碎石取石术（percutaneousephro1ithotomy，PCNL）和输尿管软镜碎石术（flexibleureteroscopiclithotripsy，FURL），因此，本研究收集并整理了截止到年4月以前，国内、国外已经发表的关于PCNL和FURL治疗肾盏憩室结石的对比研究文献，采用Meta分析方法进行系统分析、客观评价PCNL和FURL两种方法治疗肾盏憩室结石的有效性及安全性，希望能为肾盏憩室结石的临床治疗提供循证参考依据。
1资料与方法
1.1检索策略依据预先规定的检索标准，计算机检索中国知网、万方医学、维普数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、springerlink等中英文数据库，设定中文检索词为“肾盏憩室”，英文检索词为“Calicealdiverticular”。检索起止日期为从建库至年4月，检索语种设置为中文和英文。此外，继续检索相关参考文献以提高纳入研究文献的查全率。
1.2纳入及排除标准纳入标准：①入选文献研究的类型需为临床对照试验；②研究对象：经影像学检查（CT、IVP、B超等）确诊的肾盏憩室结石患者；③干预措施：对照组为FURL治疗肾盏憩室结石，实验组为PCNL治疗肾盏憩室结石；④结局观察指标：结石清除率、干预后无症状率、住院时间、出血量、手术时间、并发症。
排除标准：①非PCNL及FURL治疗肾盏憩室结石的对比研究；②文献资料模糊，不能提取相应数据和结果；③综述、个案报道及Meta分析等；④除肾盏憩室结石以外，还有泌尿系统其他部位需手术治疗的结石；⑤对相同的文献，则选择质量更高、近期或有更详细数据的进行统计。
1.3文献筛选与资料提取为避免数据提取过程中发生的偏倚，两位独立的研究者按照制定的文献纳入与排除标准独立完成文献的筛选、确认及最后数据的提取，若两位研究者意见产生分歧，则向第三位研究者咨询意见或者请教相关专家进行裁决。
1.4纳入研究的文献质量评价本研究采用纽卡斯尔一渥太华量表（theNewcastle—OttawaScale，NOS），分别从研究人群选择、组间可比性、暴露或结果评价3个方面对入选的文献进行质量评估。
1.5统计学方法数据提取完成后进行Meta分析，选择的分析软件为RevMan5.3。计量资料采用“均数±标准差”进行统计分析，计数资料则采用效应量优势比（Oddsratio，OR）进行合并后统计分析，各效应量均选择95%可信区间（confidenceinterval，CI）表示。通过I2进行异质性分析，当P＞0.1，I2＜50%时，表明纳入研究异质性低或不明显，可采用固定效应模型进行数据合并，结果以森林图表示；反之当异质性检测P＜0.1，I2＞50%时，表明纳入研究异质性明显，采用随机效应模型进行数据合并后行统计分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1文献检索结果本研究共检索到篇相关文献，通过阅读文献的标题及摘要后排除重复及无关文献共篇。对剩余文献进行全文复筛，剔除数据缺失、数据存疑及质量评价较低的文献，最终纳入8篇文献[5-12]，见图1，其中中文5篇[5-9]，英文3篇[10-12]。共纳入例患者，其中PCNL组有例，FURL组有例。
2.2纳入研究的基本特征及NOS评分8篇文献中3篇NOS评分为6分，2篇为5分，3篇为4分，质量视为中质量和高质量，见表1、表2。
2.3Meta分析结果
2.3.1结石清除率共有7篇文献纳入[6-12]，异质性检测结果（P=0.62＞0.1，I2=0%＜50%），表明纳入研究的文献之间不存在异质性，我们可以应用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，结石清除率在PCNL组和FURL组中差异有统计学意义（OR=3.35，95%CI：1.71～6.57，P=0.），表明两组相比结石清除率PCNL组明显高于FURL组（P＜0.05），见图2。
2.3.2出血量共有3篇文献纳入[5-6，8]，对纳入文献进行异质性检测结果为（P=0.04＜0.1，I2=68%＞50%），表明纳入研究的文献异质性较明显，可随机效应模型进行Meta分析。结果显示出血量在PCNL组和FURL组中差异有统计学意义（SMD=0.98，95%CI：0.33～1.63，P=0.），表明PCNL组的出血量大于FURL组，见图3。
2.3.3住院时间共有6篇文献纳入[5-8，10-11]，异质性检测结果（P=0.37＞0.1，I2=8%＜50%），表明纳入研究的文献异质性不明显，本研究可以应用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，PCNL组住院时间长于FURL组，两组比较差异具有统计学意义（MD=2.70，95%CI：2.55～2.85，P=0.），见图4。
2.3.4手术时间共有5篇文献纳入[5-8，10]，入选研究的文献异质性检测结果为（P=0.＜0.1，I2=82%＞50%），表明纳入研究的文献异质性较明显，应用随机效应模型进行Meta分析。结果表明手术时间在PCNL组和FURL组之间差异无统计学意义（MD=-2.19，95%CI：-11.15～6.77，P=0.63），见图5。
2.3.5并发症纳入本研究的8篇文献[5-12]对并发症都做了对比研究，对提取的数据进行异质性检测结果（P=0.75＞0.1，I2=0%＜50%），表明纳入研究的文献之间差异无统计学意义，应用固定效应模型进行Meta分析。结果表明两组在手术并发症中差异无统计学意义（OR=1.96，95%CI：0.93～4.14，P=0.08），见图6。
2.3.6干预后症状改善率共有5篇文献纳入[6-7，10-12]，对所提取的数据进行异质性检测结果显示（P=0.14＞0.1，I2=49%＜50%），表明纳入研究的文献之间差异无统计学意义，应用固定效应模型进行Meta分析。结果表明干预后PCNL组的症状改善率高于FURL组，两组相比差异有统计学意义（OR=4.04，95%CI：1.63～10.00，P=0.），见图7。
3讨论
通过Meta分析，最后结果显示两组在结石清除率、出血量、住院时间、干预后症状改善率方面差异均有统计学意义（P＜0.05），而在手术时长和并发症的发生率方面相比差异无统计学意义。结石清除率是评价两种术式治疗肾盏憩室结石患者有效性的最主要指标。与FURL组相比，PCNL组在结石清除率、症状改善率的指标上明显优于FURL组，但在住院时间、术中出血量方面却略逊色于FURL组。这与两组手术方式的侵入性有直接关系，相对于PCNL需要人工建立肾造瘘通道，FURL经人体原有自然腔道入路，避免了临近组织器官的损伤，具有相对手术损伤小的优势，而这无疑减少了术中出血量和住院时间。但对并发症这一指标，本研究中两种术式差异无统计学意义，提示在总体安全性方面，PCNL与FURL并无明显差别。
自年EshghiM[13]首次报道运用PCNL处理肾盏憩室结石以来，经过31年的发展和总结，手术成功率、碎石效果及术中、术后并发症很大程度上都得到了较为明显的改善。肾盏憩室结石的治疗原则是在取石的同时，同期处理肾盏憩室的囊腔或盏颈，消除结石形成的因素。国外有文献报道PCNL治疗肾盏憩室结石的无石率为87.5%～%，憩室闭塞率为76%～%[14-16]。MadhusudanPatodia等[17]的报道使用PCNL治疗51例肾盏憩室患者，其中24例合并有结石，其统计分析的结果显示结石清除率为95.45%，憩室闭塞率为95.45%。同样，国内洪扬等[18]对35例肾盏憩室结石患者行PCNL术，也显示了较高的结石清除率和憩室闭塞率（清石率为94.3%，憩室闭塞率为82.9%）。基于此，CanalesB等[19]认为PCNL是目前治疗肾盏憩室结石的“金标准”。
FURL为一项新兴的内镜技术，一经推出便因其创伤小、患者痛苦小、可重复性操作等优点受到广大患者和泌尿外科医生的青睐。早期文献报道FURL治疗肾盏憩室结石的无石率为19%～58%而憩室闭塞率仅为18%[12，20]。近十年，随着技术和器械的发展及不断更新，大大提高了FURL的功效。国内张大虎等[21]的一项针对24例肾盏憩室结石的患者行FURL的研究，结石清除率为79.1%，本研究中范涛等[7]的无石率为77%，碎石清石效率仍不及PCNL，在处理下盏憩室结石的时候，由于肾盂下盏夹角过小从而影响了镜头旋转角度而表现出了一定的局限性，且结石过大时有二次及多次手术的可能，这也增加了患者的经济负担。FURL处理肾盏憩室的难点在于定位寻找憩室颈口位置，由于患者的个体化差异等造成定位不准确不仅延长手术时间，增加手术风险，术后的疗效也受影响。国外有研究报道运用经输尿管导管向肾内逆行注入亚甲蓝帮助标记并寻找憩室开口，这种办法简单但成功率较低，如术中未寻及开口则有中转行PCNL的可能[22]。
鉴于不同位置的肾盏憩室结石，国外有学者认为应根据憩室的位置、大小、结石负荷等综合评估选择治疗方式[23]，但ParkhomenkoE等[24]研究结论显示，PCNL临床治疗肾盏憩室结石是足够安全和有效的，且不受憩室位置、大小、结石负荷的影响。
本着科学、严谨的态度，本次Meta分析纳入的研究间也存在一定的异质性和局限性，原因可能有：①纳入的相关文献研究及病例报道是有限的，缺乏大宗病例对照研究，且本次纳入的8篇文献都是非随机对照实验，部分文献的方法学描述欠详细，影响了质量评价的准确性，这在一定程度上不可避免的产生了偏倚；②术中出血量和住院时间的测量指标与手术者的水平、熟练程度、主观愿望以及患者肾盏憩室的位置和结石的负荷有很大关系，医院的术后治疗方案各异从而影响了患者的住院时间，这些不可避免为本研究带来了偏倚；③检索语种限定为中文和英文，可能有部分非英文外文文献不能入选，从而造成了选择偏倚等。
综上所述，PCNL组虽然在住院时间和出血量方面不令人十分满意，但在结石清除率、症状改善率方面却显出了明显优势，故笔者认为临床采用经皮肾镜碎石术治疗肾盏憩室结石是安全有效的，可考虑将其作为临床治疗肾盏憩室结石的首选治疗方法。上述结论，仍需要多中心、大样本和高质量的研究进一步论证。
参考文献略
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本文为《当代医学》杂志原创文章。其他媒体、网站、白癜风早期能根治吗白癜风早期能够治愈吗
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