泌尿系统结石形成的危险因素主要有代谢异常，尿路梗阻、感染，异物等局部因素以及引起结石的药物因素。患者可以出现肾绞痛和血尿的典型症状。泌尿系统结石的诊断中影像学检查是必不可少的，B超可以做为常规方法，CT可以作为重要补充，80%肾结石患者是钙结石，其中大部分是草酸钙。特发性草酸钙结石3-5年的结石复发率为10-30%。而尿源性脓毒症是泌尿系统结石预后最差的并发症之一，其的发病率和相关死亡人数逐年上升.尿源性脓毒症病情进展迅速,如对其未能早期诊断并及时正确处理,易迅速进展为脓毒症休克,危及患者生命。因此,早期识别及正确诊治尿源性脓毒症对降低相关病死率和改善预后具有重要意义。
01临床资料
患者女性，年龄40岁，因“右侧腰部疼痛2天，伴头晕1天”06-09就诊我院急诊。
患者于-06-07下午13:00出现无明显诱因下突发右侧腰部疼痛,呈持续性,后稍有缓解,患者未予重视。次日凌晨2:00患者出现畏寒发热,06:00时渐感头晕头痛,后恶心呕吐胃内容物一次,无呕血，无肉眼血尿，医院就诊,行泌尿系CT检查示:右侧输尿管中上段结石合并右输尿管上游扩张，积水；右肾周感染；双肾结石；双肾囊肿灶；右肾盂积水。后医院,予以头孢他啶行抗感染治疗。患者病情未缓解，为求进一步诊治,患者于06-09凌晨来我院急诊就诊,急诊查血常规：WBC白细胞39.05*10^9/L，NE%96.30↑%。肌酐.8↑μmol/L。pct.0↑ng/mL，NT-proBNP.0↑pg/mL。急诊腹部CT提示：双肾皮质稍萎缩，内见多发高密度影，较大约1.8*1.3cm，右侧输尿管上段内见类圆形高密度影，直径约6mm，管壁稍增厚，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管上段稍扩张，壁稍增厚；急诊予以去甲肾上腺素维持血压、留取尿培养，血培养，亚胺培南抗感染等治疗。后收治ICU。
既往无高血压糖尿病史，无肝炎结核的传染病史。年外院行双肾结石经皮肾镜取石术。
入室患者恶心，呕吐，伴右下腹部疼痛，体温36.4℃，脉搏52次/分，呼吸17次/分，血压70/41mmHg,SPO2%(鼻导管吸氧5L/min)。神志嗜睡，双肺呼吸音粗，腹部软。右下腹压痛，无反跳痛，肾区扣痛。
02入室初步诊断
1.复杂性尿路感染；2.感染性休克；3.心功能不全；4.急性肾损伤。
03治疗过程
患者感染性休克，入室后血气：pH7.38，pCOmmHg，pOmmHg，Glu6.6mmol/l，Lac4.0mmol/l，BE(B)-8.7mmol/l。予以深静脉置管，快速补液，去甲肾上腺素升压（0.62ug/(kg.min)）,留取血培养，广谱抗生素抗感染[1-3]。但患者AKI，入室小便40-50ml/h，心功能不全，随着快速大量补液后，患者心功能进一步恶化，呼吸衰竭也逐渐加重，氧合指数由下降至。呼吸频率也由20次/分增加至30次/分，而患者循环状况并未明显改善，去甲肾最高增加至1.03ug/(kg.min)。床边胸片提示两肺野内多发斑片影，右肺为著。
床边超声检查示：患者两肺大量B线。患者检验结果也显示心功能进一步恶化，NT-proBNP升至↑pg/mL，cTNT高敏肌钙蛋白T↑↑ng/L。考虑患者为急性左心衰，为缓解病人心衰症状，予以呋塞米利尿，无创呼吸机辅助通气，镇痛。疼痛伴随此患者疾病始终，也是病程中应激因素之一，疼痛管理是重症患者重要环节之一，本例患者需机械辅助通气，同时存在肾绞痛，脓毒症导致的包括心脏，胃肠道在内的多器官系统功能受损，因此我们给与酒石酸布托啡诺镇痛。令人高兴的是患者肌酐μmol/L.较前有所下降。患者氧合变差，予以提高无创通气参数（FiO2%），密切监测患者血压及血乳酸前提下，加强利尿患者尿量最高可达到-ml/h,，第二天（06-10）患者总体出超ml。
在布托啡诺镇痛，呋塞米利尿，无创通气的一系列治疗下，患者疼痛的到控制，入室后第二天腹痛，呕吐明显缓解，开始肠内营养，并逐渐加量；心衰也逐步得到控制，予以逐渐下调无创呼吸机参数，第四天（06-12）患者终于撤除呼吸机支持，改为高流量（FiO%，L40L/min）支持，同时营养增加至全量肠内营养支持。治疗5天后患者感染指标明显下降：白细胞8.34*10^9/L，NE%85.50↑%，PLT↓*10^9/L。降钙素原检测8.06↑ng/mL；肾功能：Urea11.97↑，CREA97.0μmol/L；
患者循环也逐渐趋于稳定，06-13日停用去甲肾上腺素。
同时患者根据血培养回报结果为大肠埃希菌，根据药敏结果提示经验性抗感染方案有效。
在大家都放松警惕，觉得患者病情逐步好转，准备泌尿外科会诊手术的时候，患者病情再次发生了变化，患者入室后第六天（06-15）夜间，患者心电监护显示心率一过性降至38次/分，伴有交界性逸搏，持续大概1-2分钟。
同时患者血象再次升高，WBC18.36↑*10^9/L，HGB血红蛋白g/L，PLT血小板*10^9/L。同时再次出现休克表现，复查床边心超未见明显结构异常.考虑患者泌尿系统梗阻合并感染再次加重，引起迷走反射，导致患者心率一过性减慢。06-17查腹部CT提示：右侧输尿管上段结石，输尿管炎症，上段输尿管及肾盂肾盏扩张积水。左侧输尿管上段稍扩张，壁稍增厚。两侧壁软组织肿胀，腹部及背部皮下少许渗出。双肾皮质萎缩，双肾多发结石，双肾囊肿。泌尿外科会诊建议行CT引导下肾盂穿刺置管。06-18行右侧肾盂穿刺置管；
后患者感染指标再次下降，未再出现窦性心动过缓。同时白细胞再次下降，06-21WBC白细胞13.97*10^9/L，NE%75.80↑%。肾功能指标回复正常，循环也趋于稳定，06-19停用去甲肾上腺素。
患者病情稳定，转至外科择期手术。
04讨论与体会
泌尿系统结石是泌尿外科常见的疾病，而尿路结石合并脓毒血症十分凶险,住院患者死亡率高达17.9%－27.8%,普通的泌尿系统感染在某些危险因素的影响下可以迅速发展成尿脓毒血症,这些因素包括全身因素和局部因素,全身因素如高龄、糖尿病、免疫抑制,局部因素如尿路结石、尿路梗阻、神经源性膀胱和尿路内镜手术。本例患者双肾多发结石，合并右侧输尿管结石，梗阻，最终发生感染加重，休克。尿源性脓毒症的治疗关键在于早期液体复苏、早期使用抗生素及控制和消除易感因素,本例患者合并多器官功能受损，急性左心衰，即使有效的液体复苏，血管活性药物应用，有效抗感染，酒石酸布托啡诺对心肌氧化应激损伤有一定保护作用，是比较合理镇痛药物选择，另外无创呼吸机早期应用，以及穿刺引流，解除梗阻。使患者转危为安，避免器官损伤加重以及其他有创的器官支持治疗。
审校/供稿：李朝阳医生
医院重症医学科
专家述评
脓毒症的病死率可高达30-50%，是影响ICU患者预后的最主要原因。早期诊断和合理治疗是改善脓毒症患者预后的关键，研究表明脓毒症患者的病死率随着集束化治疗执行的延迟而逐渐升高。本例脓毒症患者，感染源明确，早期即采取了集束化治疗，及时的器官功能支持，合理选择布托啡诺镇痛，病情一度好转，后面病情再次恶化，考虑与感染源未及时控制，泌尿系结石梗阻未解除有关。SSC指南以及中国脓毒症防治指南均强调对感染源的控制。患者第二次感染加重后经肾盂穿刺引流后病情好转，该病例对感染源的干预或许可以更早些。
参考文献
1.中国心脏重症镇静镇痛专家委员会:中国心脏重症镇静镇痛专家共识.中华医学杂志,10(97).
2.陈玉娇,王彦松:酒石酸布托啡诺对心肌氧化应激损伤保护作用的研究进展.医学综述,14(23).
3.结石相关尿源性脓毒症的诊治进展.中国中西医结合急救杂志,2(28).
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
