72号作品糖尿病肾病低蛋白血症患者合并

作者

刘广

导师

周广臣

编辑

谢永鹏

审校

张培新

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院刘广作者带来的《糖尿病肾病、低蛋白血症患者合并输尿管结石发生急性肾功能衰竭的诊治经验》。

病例介绍

患者男，54岁。

主诉：间歇性右侧腰背部疼痛1个月，加重2天。

现病史：患者于1个月前无明显诱因下出现右侧腰背部疼痛，呈持续性绞痛，疼痛可自行缓解。2天前患者再次出现右侧腰背部疼痛，性质同前，程度较前加重，尿量减少，伴畏寒、发热，体温最高39.5℃，伴恶心、干呕。

既往史：“2型糖尿病”史10年，目前使用胰岛素治疗，血糖控制在正常范围。“糖尿病肾病”病史3年，服用“尿毒清颗粒、百令胶囊”治疗，10天前化验肌酐值umol/l左右。“肾性贫血”病史3年。

体格检查：T37.0℃，P78次/分，R19次/分，BP/70mmHg。神志清晰，表情痛苦，右肾区叩击痛阳性。

B超：右输尿管上段距肾门5.6m见1.9*1.1cm强回声，右肾肾盏见1.4*0.7cm、1.3*1.0cm强回声，右肾中央集合系统分离1.4cm。

腹部平片：右输尿管上段结石，右肾结石。见图1

心电图：窦性心律，左心室高电压。

图1术前腹部平片

实验室检查：血常规：RBC2.79*/l、HGB89g/l、WBC9.14*/l、N63.7%。

肾功能：BUN20.89mmol/L、Cr.5umol/L、UA.0umol/L。

电解质：K+4.68mmol/l。

白蛋白：30.8g/l。

入院诊断：急性肾功能衰竭右输尿管结石右肾结石右肾积水右上尿路感染2型糖尿病糖尿病肾病高血压病（2级高危）肾性贫血低蛋白血症

入院后给与头孢地嗪抗感染、双氯芬酸钠盐酸利多卡因解痉治疗。

临床决策分析

患者因单侧输尿管梗阻即出现总肾功能急剧恶化，考虑患者入院前糖尿病肾病已经导致左肾功能严重受损，此次发病引起右侧上尿路梗阻，进而出现肾功能衰竭。

治疗方案选择：1、行血液透析，给予抗感染、解痉治疗，待患者病情平稳后处理结石；2、急诊手术，行输尿管支架置入引流右肾尿液，减轻右肾盂压力，缓解肾功能，二期处理结石（备输尿管镜钬激光碎石术，右肾结石不处理）。

血液透析虽可以暂时缓解肾功能，但若不及时解除右输尿管梗阻，患者右肾绞痛仍反复发作，右上尿路感染不易控制，争求患者及家属意见后，决定行输尿管镜下输尿管支架置入引流术。

治疗过程

急诊在腰麻下行输尿管镜下右输尿管支架置入术，术中距输尿管开口20cm处见1枚结石嵌顿于输尿管粘膜，将结石推入右肾盂，见输尿管粘膜受损明显，肾盂内尿液极度浑浊，见大量絮状物，右肾盂内见多个大小不等结石。因输尿管结石靠近肾门且肾盂内尿液感染较重，未行钬激光碎石，待术后二期行输尿管软镜钬激光碎石。手术时间约10分钟，术中无明显出血。

手术设备：输尿管镜（F8/9.8）斑马导丝

术后情况

术后患者出现无尿，诉腹胀，生命体征平稳。血常规：RBC1.06*/l、HGB32g/l、WBC12.93*/l、N90.5%。PCT：1.52ng/ml。白蛋白16.6g/l。肾功能：BUN17.56mmol/L、Cr.0umol/L、UA.3umol/L。电解质：K+6.03mmol/l。患者肌酐值有下降趋势，血钾未明显升高，术后出现无尿、腹胀考虑与低蛋白血症、术后感染有关，未给予急诊血液透析，积极抗感染，间歇性静脉注射速尿20mg，静滴碳酸氢钠降血钾，静滴白蛋白10g提高胶体渗透压。至次日7时患者尿量ml。

术后第1天，患者生命体征平稳，腹胀较前稍缓解，尿量增加。体温38.9℃。在患者尿量增加的前提下给予输红细胞，更换哌拉西拉他唑巴坦抗感染治疗，静滴白蛋白、血浆。24小时尿量ml。实验室检查指标见表1。

术后第2天，患者生命体征平稳，腹胀症状缓解，进食流质无不适。体温正常。中段尿培养无细菌生长。继续抗感染治疗，输红细胞、血浆，补充白蛋白。24小时尿量ml。实验室检查指标见表1。

术后第3天，患者生命体征平稳，无不适主诉。体温正常。术中留取肾盂尿培养无细菌生长。继续抗感染治疗，输红细胞，补充白蛋白。24小时尿量ml。实验室检查指标见表1。

术后第4天，患者生命体征平稳，无不适主诉。体温正常。减少补液量，继续抗感染治疗。24小时尿量ml。实验室检查指标见表1。

术后第5天，患者生命体征平稳，无不适主诉。体温正常。继续抗感染治疗。24小时尿量ml。实验室检查指标见表1。

术后第6天，患者生命体征平稳，无不适主诉。体温正常。继续抗感染治疗。24小时尿量ml。实验室检查指标见表1。

术后第7天，患者生命体征平稳，无不适主诉。体温正常。继续

抗感染治疗。实验室检查指标见表1。

术后第8天出院，出院后嘱患者继续口服抗生素治疗，加强营养。术后1个月，患者营养状况良好，肾功能稳定，无感染征象，入院行输尿管软镜钬激光碎石术，术后恢复顺利。

表1患者主要实验室检查指标

图2术后腹部平片

讨论

患者因右输尿管结石伴右肾积水、急性肾功能衰竭入院，合并糖尿病肾病、低蛋白血症等基础疾病，营养状况较差，机体储备能力低下，术后体内蛋白水平明显降低，胶体渗透压难以维持，加之术后发生严重的泌尿系感染等一系列因素，导致术后发生一过性无尿。总结该患者的诊治经验，合并糖尿病肾病、营养状况差的患者发生输尿管结石时，术后一旦出现肾功能恶化、尿量减少，应密切

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