是时候好好反思一下什么是真正的微创治疗了

前言

近年来，随着微创技术的发展，精细、专业的操作可以让患者免受开刀之苦。但如果在操作中不合理选择适应症，操作粗暴，输尿管镜在尿道、输尿管中来回摩擦，就会破坏粘膜，严重的就会引起尿道狭窄或者输尿管狭窄。是时候好好反思一下什么是真正的微创治疗了……

目前，可供选择的微创方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取食碎石术（PCNL）微创PCNL（MPCNL）、输尿管肾镜碎石术（URL）以及腹腔镜切开取石术等。

微创治疗

01

体外冲击波碎石术（ESWL）

目前，ESWL治疗结石的适应症已经扩大到整个尿路，适用于直径2cm的肾上盏、中盏、肾盂结石和1cm的输尿管上、中段结石。ESWL治疗的禁忌症包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危患者如心力衰竭、严重心律失常和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。

结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径20mm结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。

结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。

结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。

ESWL治疗次数和和资料间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3~5次，否则，应该选择PNL。治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10~14d为宜。

02

输尿管镜碎石术（URL）

对于输尿管中下段结石、ESWL定位困难、ESWL治疗失败、ESWL治疗后形成石街者，采用URL治疗成功率很高。对于输尿管上段结石如果病史较长、结石较大且并发同侧肾中重度积水，也常采用URL治疗。目前临床上应用较广泛的有输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）和输尿管镜钬激光碎石术。由于钬激光主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用而将结石击碎，碎石时结石不易异位，对于输尿管上段结石也能处理。

03

PCNL及MPCNL

PCNL是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的结石疾病进行治疗。MPCNL为国内学者李逊等在PCNL基础上提出的方法，其工作通道为F14或F16，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜，通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石。缺点是对肾鹿角形结石的手术时间可能较长。

04

腹腔镜切开取石术

腹腔镜治疗上尿路结石可采用经腹腔路径或经腹膜后路径。经腹腔路径空间大，解剖标志清楚，可同时处理输尿管上、中、下段结石，也可在同一切口同时治疗双侧输尿管结石；但手术范围大，对腹腔干扰较大，可能损伤腹腔脏器及造成术后肠粘连，对输尿管上、中段显露不如腹膜后路径。虽然经腹膜后路径具有操作空间小、建立气腹较复杂、术后渗液吸收较慢缺点，但入路直接，容易分离显露肾脏及寻找输尿管，而且泌尿外科医师对腹膜后路径较熟悉，因此，做腹腔镜输尿管手术多采用此路径。

治疗策略

十六字方针

软硬结合、上下联通、大小转换、可视低压

讲者介绍

主任医师、教授、硕士生导师

中医院泌尿外科

现任博济医疗中心主任、泌尿外科泌尿系结石专科主任、外科一支部副书记；

广东省医学会泌尿外科学分会尿石症学组成员；

广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业组常委；

中华医学会泌尿外科分会华南微创技术培训中心办公室主任。

特色、特长：

在尿路结石、尿路狭窄、泌尿男生殖系肿瘤等疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床经验。

精通泌尿系腹腔镜技术、经皮肾镜技术、输尿管镜技术及经尿道电切镜技术等内镜微创手术，尤其擅长尿路结石的内镜微创技术。

在处理各类尿路结石危急重症及术后并发症等方面具有丰富经验。在临床上诊治了大量孤立肾鹿角形结石病例、合并肾衰竭病例、合并肾积液感染病例等疑难危重病例，抢救成功率达95%以上。

参考:

《现代泌尿外科杂志》,,15(3):-

《微创医学》,,05(5):-

　　　　　　　　　　　　　　　　







































哪里治白癜风好
郑华国

转载请注明：http://www.yingsongs.com/sngyfl/11824.html